腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的效果分析

范修鋒

（鎮(zhèn)江市中醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的效果分析

范修鋒

（鎮(zhèn)江市中醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

目的采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)對急性膽囊炎進行治療的療效及術(shù)后并發(fā)癥的控制情況進行調(diào)查研究。方法回顧分析我院60例應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性膽囊炎患者，分析其治療效果與臨床療效。結(jié)果平均手術(shù)時間20～100 min，出血量10～70 mL，腹腔引流3例，平均住院時間3～7 d，無膽管損傷病例。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)在治療急性結(jié)石性膽囊炎方面的療效滿意，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎臨床效果優(yōu)于開腹手術(shù)，值得臨床上推廣。

急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；開腹手術(shù)；療效分析

目前，微創(chuàng)外科不斷發(fā)展，臨床上應(yīng)用腹腔鏡的范圍也變得越來越廣，治療非急性膽囊良性疾病的臨床首選方法就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）[1]。急性膽囊炎是膽囊急性化膿性炎癥，也是臨床上比較常見急腹癥之一。其臨床癥狀表現(xiàn)主要為突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，絞痛呈現(xiàn)向右肩胛下區(qū)放射，且同時伴發(fā)惡心、嘔吐等癥狀，由于該病發(fā)病急，患者極其痛苦，且保守治療難以在短時間內(nèi)有明顯效果，甚至病情出現(xiàn)進一步加重引起膽囊壞疽穿孔可能，因此常常選擇手術(shù)治療，但急性膽囊炎由于周圍粘連明顯，特別是Calot三角粘連增厚，解剖關(guān)系不清，膽道損傷危險性增加、中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥增多等問題，曾被列為LC的禁忌證。近年來，隨著經(jīng)驗的積累、手術(shù)技術(shù)的提高，LC適應(yīng)證逐漸被擴大[2]已經(jīng)成為急性膽囊炎的常規(guī)術(shù)式，本文通過回顧分析我院60例應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的急性膽囊炎患者，探究了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療急性膽囊炎患者的手術(shù)方法及臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組80例急性膽囊炎患者，其中男46例，女34例；年齡21～78歲，平均年齡49歲。急性發(fā)病時間3 h～7 d，均有劍突下壓痛，Murphy（+）發(fā)熱68例，體溫在37.9～38.8 ℃。34例有腹膜刺激征，無皮膚及鞏膜黃染。合并膽囊結(jié)石76例，伴有結(jié)石嵌頓53例。68例患者血白細胞超過正常范圍（11.0～18.9）×109/L，中性粒細胞占0.75～0.95，B超檢查提示：所有病例膽囊腫大，膽囊壁增厚8～12 mm，呈雙邊征，無膽總管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法：患者全部采用氣管插管全身麻醉，左側(cè)臥，采用頭高足低體位，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除設(shè)備行腹壁三孔法LC。采用常規(guī)氣腹后，置入腹腔鏡檢查，探查腹腔并評估膽囊的炎癥程度以及周圍粘連的情況，用電鉤電凝法以及沖洗管剝離分開Calot周圍的粘連。若膽囊張力高，于膽囊體部電灼一小口并吸出部分膽汁以減壓，并將嵌頓的結(jié)石還納到膽囊腔內(nèi)，解剖Calot三角，沿著膽囊頸部切開炎癥漿膜層，再用組織分離鉗分離膽囊管與膽囊壺腹交界后分離出膽囊管及膽囊動脈（所有分離均為鈍性分離），切斷膽囊管和膽囊動脈后采用順逆相結(jié)合，電切分離的方法切除膽囊，之后電灼止血，以避免膽囊床毛細血管漏。膽囊取出后沖洗腹腔及肝上下間隙，部分病例可以在膽囊床放腹腔引流管1根，術(shù)后予抗炎、補液等治療。

2 結(jié) 果

本組腹腔鏡下完成60例，手術(shù)時間20～100 min，平均70 min；中轉(zhuǎn)開腹2例，其原因為膽囊穿孔1例，開腹后沖洗腹腔；1例因膽囊三角區(qū)粘連界限不清無法剝離而中轉(zhuǎn)開腹。并發(fā)癥l例，為術(shù)后皮下氣腫，經(jīng)反復(fù)皮下穿刺排氣后順利出院。無死亡病例，無膽管損傷、膽漏、腹腔出血等嚴重并發(fā)癥，平均住院5.1 d。術(shù)后無感染，隨訪半年以上無腸粘連、腸梗阻等遠期并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢：腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小視野廣，可遠距離操作的特點，無需腹部大切口，術(shù)中手術(shù)時間、出血量、術(shù)后恢復(fù)時間以及住院天數(shù)較少，無明顯術(shù)后瘢痕，符合大部分患者的心理需求。

3.2 急性膽囊炎的手術(shù)時機：急性膽囊炎行LC手術(shù)時機的選擇要根據(jù)患者的具體病情來確定，往年的經(jīng)驗和行LC手術(shù)的患者臨床資料顯示，患者發(fā)病不超過48 h，此時患者膽囊周圍組織以充血及炎性水腫為主，膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)尚清晰，粘連易于剝離，術(shù)后可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。對于發(fā)病超過48 h患者，患者因早期的炎性反應(yīng)的刺激導(dǎo)致體內(nèi)的炎性細胞、纖維漿液大量滲出，從而出現(xiàn)纖維蛋白性的粘連，而瘢痕組織的形成也會使得粘連相對較為牢固，因此解剖結(jié)構(gòu)被不同程度的破壞，手術(shù)過程中分離難度相應(yīng)的增大，如果出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔的情況，則手術(shù)時間長，滲血多，手術(shù)難度大，可能會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[4]。對于老年患者合并慢性基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)及時行床邊超聲檢查，監(jiān)測患者體溫、腹部體征、血相的變化，可以暫時行保守治療，如果保守治療效果不佳，患者病情出現(xiàn)惡化者，則需要行急診手術(shù)，以免錯過手術(shù)的最佳時機。綜上所述，急性膽囊炎LC手術(shù)時機應(yīng)結(jié)合患者病情以及炎癥程度，及時做出準確判斷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 手術(shù)技巧

3.3.1 膽囊三角的分離：當急性膽囊炎發(fā)生時，膽囊三角通常出現(xiàn)水腫，此時要準確判斷肝十二指腸韌帶走向。如果出現(xiàn)辨認不清，可以通過直接撕開部分腹膜來分離間隙。游離后三角，解剖前三角，鈍性分離[5]。應(yīng)注意熟練充分掌握膽囊三角區(qū)可能出現(xiàn)的各種變異情況，對每一位患者都應(yīng)盡量顯露出膽總管，明確“三管一壺腹”的關(guān)系，再行處理膽囊管。

3.3.2 膽囊的剝離：LC術(shù)野清晰，可以準確的分離膽囊與周圍組織粘連，膽囊頸和膽囊管結(jié)石嵌頓[6]。膽囊炎性反應(yīng)較重時，膽囊壁與肝臟之間間隙緊密，不能準確辨別和剝離，可以等水腫輕度消退或者吸引器減壓再手術(shù)[7]。剝離時，可用電鉤鉤背邊推邊切，在減少術(shù)野模糊和誤傷的同事又能充分解剖分離，是避免和減少副損傷的有效方法。

3.3.3 膽囊三角區(qū)如果纖維化嚴重會呈冰凍樣改變，膽囊管如過粗過短會呈胼胝型膽囊，這些三角解剖都很困難。手術(shù)時可以利用吸引器頭推，撥，刮，吸，將膽囊管，膽囊動脈，膽總管，肝總管都顯露出來，再用分離鉗鈍性分離，這樣可以在避免損傷管狀結(jié)構(gòu)，同時能隨時吸出血性滲出和脂肪顆粒，使視野清晰，如果仍分離困難可選擇逆行切除，從膽囊底部用電鉤向下剝離，到壺腹部時采用刮吸法將膽囊管膽囊動脈顯露出來。

3.3.4 如肝床上有較大出血電凝不能止血時，可用紗布條加壓壓迫5～10 min，出血仍不止者中轉(zhuǎn)開腹，如果術(shù)中有膽囊動脈或者其他血管損傷的大出血，找到血管斷端，助手協(xié)助術(shù)者，保持手術(shù)視野清晰的同時血管鉗夾住血管斷端上鈦夾，如果出血迅猛，視野不清，切忌盲目亂夾，必要時應(yīng)及時開腹止血。

3.3.5 適時中轉(zhuǎn)開腹不是LC的失敗，而是為了減少并發(fā)癥、保證手術(shù)安全的必要措施，如果術(shù)中遇到出血難以控制、Calot三角結(jié)構(gòu)不清，“冰凍樣”粘連，膽囊管無法顯露，膽囊管壞疽，可疑膽道損傷等情況時，均應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。我院目前有1例因膽囊三角區(qū)粘連無法剝離而中轉(zhuǎn)開腹。

3.3.6 采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)時對膽囊以及其周圍組織進行鈍性分離撕裂，容易產(chǎn)生炎癥，導(dǎo)致膽囊窩積液，因此必要時可放置引流管。這是防止膽囊窩積液、膽汁漏的重要手段，取出膽囊之后，在用生理鹽水沖洗肝下間隙后置管引流。我院60例采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性膽囊炎患者有2例放置了腹腔引流管，手術(shù)之后24～72 h拔除。患者恢復(fù)情況良好。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防：嫻熟的手術(shù)操作技巧和腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗對預(yù)防并發(fā)癥起到很重要的作用，術(shù)中要十分仔細、耐心地解剖和分離，掌握LC的手術(shù)要點。如果遇有難以控制的出血導(dǎo)致calot三角難以顯露及不能確定有無膽管損傷時，應(yīng)該及時中轉(zhuǎn)開腹[8]。

綜上所述，對急性膽囊炎采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，具有創(chuàng)口小，易恢復(fù)，造成患者疼痛弱的特點，值得臨床推廣以及應(yīng)用。但在實行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)之前，需要預(yù)先控制患者的適應(yīng)證，預(yù)防并發(fā)癥，加強對醫(yī)護人員業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，充分了解到采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的風(fēng)險，重視容易出現(xiàn)的小問題，在術(shù)中遇到手術(shù)操作受到影響，無法進行是應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)安全。

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