最大限度發(fā)揮醫(yī)保基金的使用效率

何平

改革開放30多年，特別是在進入新醫(yī)改階段后，政府對醫(yī)療事業(yè)投入了大量資金，并實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險全覆蓋。30多年來，我國GDP平均年增長率為9%，而衛(wèi)生費用的平均增長為12%。盡管國家對衛(wèi)生事業(yè)所投入的費用增長遠遠超過GDP增長，但在一些地方、一些醫(yī)院中還是會出現(xiàn)過度治療、開大藥方、過度使用大型設(shè)備進行檢查，以及設(shè)備器材的濫用。

為避免醫(yī)療資源的過度浪費，確保有限的資金發(fā)揮更大、更重要的作用，我們的醫(yī)保基金必須發(fā)揮新醫(yī)改方案所賦予的第三方約束作用。

第一，從醫(yī)保的支付項目覆蓋面來看，盡管當前我國醫(yī)療服務(wù)市場在經(jīng)過充分的市場化和全球化之后，醫(yī)療新技術(shù)和新藥物的進入與使用已經(jīng)沒有障礙，但國情決定了我國醫(yī)保目前只能涵蓋最基本的醫(yī)療服務(wù)項目和藥物。此外，我國基本醫(yī)保參保人的支付能力與發(fā)達國家相比較為有限。2011年，美國人均年衛(wèi)生費用支付達到8680美元，歐洲大部分國家和地區(qū)也在4000美元以上，而我國只有不足2000元人民幣，這樣的出資水平?jīng)Q定了我們目前還不可能同步地使用世界最先進的技術(shù)和藥品。

第二，在費用報銷原則方面，我們要堅持把有限的資金使用在最迫切需要的患者身上。對于那些治病就醫(yī)費用高昂，甚至會導(dǎo)致傾家蕩產(chǎn)的患者，要給予他們更多的幫助，報銷的比例可以適當提高；對于那些不需要花費太多錢就能治愈的患者，如果其經(jīng)濟狀況允許自己負擔醫(yī)藥費，就不一定要在他們身上投入更多的錢。在使用醫(yī)保基金時必須要把公平原則放在首要，拿有限的錢去幫助那些最需要的人們。

第三，加強對醫(yī)療器材和醫(yī)療檢查的使用監(jiān)控。我國在藥品的醫(yī)保報銷上采用的是基本藥物目錄制度，只有目錄內(nèi)藥物可以報銷，目錄外的藥物則需患者自費。但是我們現(xiàn)在對于醫(yī)療器械的報銷制度則采取排除法，只規(guī)定了哪些器械和檢查不能報銷，其他凡是沒有特殊說明的則都可以報銷。這就導(dǎo)致了醫(yī)療器材在使用上的大量浪費。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械在全部衛(wèi)生費用支出里所占的比例越來越大，如果醫(yī)保基金對這方面的使用情況監(jiān)控不到位，就會造成很多金錢上的損失。

至于醫(yī)保基金的未來發(fā)展和使用方式，目前正在努力探索一些創(chuàng)新。過去，醫(yī)保報銷都是按項目付費，現(xiàn)在，醫(yī)保支付制度要逐漸向按病種付費的方向改革，這樣，一方面醫(yī)院可以有更多的自主權(quán)，另一方面醫(yī)院也可以在選擇使用相關(guān)技術(shù)、藥品和器械時有更多的節(jié)約意識，從而減少開大藥方、過度使用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

另外，為了緩解綜合性醫(yī)院、三甲醫(yī)院的就醫(yī)壓力，讓更多的參保人能夠到社區(qū)醫(yī)生那里進行首診，真正起到預(yù)防大病的作用，我國將會采用按人頭付費的方式對社區(qū)全科醫(yī)生進行激勵。

目前，無論是醫(yī)院的管理、藥品價格的管理還是醫(yī)保基金的管理都屬于行政化管理，要想從根本上減少浪費、解決過度治療的問題，必須要在制度上進行創(chuàng)新。

目前的狀況是，藥品價格管理權(quán)歸國家發(fā)改委，藥品采購權(quán)歸國家衛(wèi)計委，人社部主要負責醫(yī)保基金的管理工作。筆者認為，要想最大限度地發(fā)揮醫(yī)保基金的使用效率，就應(yīng)該由醫(yī)院、藥品供應(yīng)商和醫(yī)保基金管理方這三方進行談判，確定藥品價格后進行量價掛鉤的團購市場交易。而要想最終在全國形成通過價格協(xié)商來進行醫(yī)療資源的團購交易，就必須從立法方面對現(xiàn)有的行政管理權(quán)予以突破，讓市場化、契約化的方式逐漸取代這種簡單的行政方式。

（作者系人社部社會保險研究所所長；本刊記者劉硯青根據(jù)采訪整理）