邱保國研究員汗證治療五則

吳 瑗，杜文森

( 河南省中醫藥研究院附屬醫院邱保國全國名老中醫藥專家傳承工作室，河南 鄭州450004)

邱保國研究員是第三批全國名老中醫專家，享受國務院政府津貼，從事臨床醫療研究工作50 余年，理論造詣深厚，臨床注重辨病與辨證相結合，擅長采用中西醫結合方法治療老年病及內科雜病。汗證是以汗液外泄異常為表現的一種病癥，分為自汗、盜汗、脫汗、戰汗、黃汗等。邱保國研究員臨證總結出從調和營衛、活血化瘀、健脾化濕、補腎養陰、滋陰降火方面治療汗證的5 法，總結報道如下。

1 調和營衛，溫陽斂陰止汗

患者，男，48 歲，1999 年4 月18 日初診。主訴:周身汗出1 個月余。現癥見:遍身汗出，畏風惡寒，倦怠，舌質紅，苔白，脈沉細。患者1 個月來周身汗出，不分晝夜，濕透衣衫，曾在外院服補陰斂汗中藥，多劑不效。中醫診斷:自汗，證屬陰陽失調、衛不外固、營衛不和。治宜調和營衛，益氣溫陽，養營斂陰，澀汗止汗。方用玉屏風散合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，處方:生黃芪30 g，白術10 g，防風12 g，桂枝10 g，白芍15 g，當歸10 g，炒黃柏10 g，知母10 g，五味子10 g，煅龍骨、牡蠣各15 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，炙甘草6 g。3 劑，水煎服。2 診，患者訴，服第2 劑即感晝夜汗出明顯好轉。患者按原方再服5 劑，以期鞏固療效。3 診，患者訴汗已止，效不更方，再服5 劑，病告痊愈。

按 本案汗出不止，晝夜汗出浸濕衣衫，可看出本案不能單純以“自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛”來論治。張景岳《景岳全書·汗證》謂:“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也。”本證主要從陰陽失調、營衛不和定論，治宜不固衛表，調和營衛，以玉屏風散、桂枝龍骨牡蠣湯加減，重用黃芪實衛固表，治其本;用黃柏、知母、五味子斂陰養陰，防過汗傷陰，配桂枝調和營衛;再以麻黃根、浮小麥、煅龍牡澀斂止汗，治其表。標本兼顧，獲良好效果。

2 活血化瘀治汗

患者，女，50 歲，2005 年8 月16 日初診。主訴:盜汗3 年余。現癥:身微汗、乏力、急躁、失眠、腰酸、唇暗，舌質及舌邊暗紅，有瘀斑，苔薄，脈沉澀。3 a來常夜盜汗，寐中胸背汗出，覺來漸收，但白晝常面陣陣烘熱。中醫診斷:汗證，證屬陰虛盜汗兼肝郁證。治宜滋陰活血，疏肝理氣。給予血府逐瘀湯加逍遙散加減，處方:桃仁12 g，紅花10 g，當歸10 g，生地黃10 g，川芎6 g，赤芍6 g，川牛膝10 g，桔梗10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，茯苓10 g，白術10 g，煅龍骨、牡蠣各20 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，酸棗仁30 g，炙甘草5 g。5 劑，1 d 1 劑，水煎服。方服5 劑，汗出大減，內衣不濕，烘熱、心煩改善，身倦亦有所減，脈舌如初，原方加薄荷5 g、生姜3 片，繼服7 劑。效不更方，繼服38 劑，盜汗、烘熱俱止，睡眠改善，唇舌瘀暗明顯減輕。

按 本案例曾用多種方法治療，效果不好，辨證重用活血化瘀法獲得顯效。對汗證的治療，王清任總結臨證經驗，曾悟道:“竟有用補氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止。”營者血也，衛者氣也。《難經·三十二難》云:“心者血，肺者氣，血為營，氣為衛，相隨上下，謂之營衛。”因此，氣血不和，氣滯血瘀，則營衛失調，汗出異常。此外，《素問·宣明五氣》云:“五臟化液:心為汗。”指出臟腑中，汗與心關系最為密切，汗為血液化生，故有“心在液為汗”“血汗同源”說。血液運行失常則容易產生汗出異常。本案患者，唇舌瘀暗重，雙舌邊有瘀斑，脈沉澀，屬典型瘀血證。治療用活血化瘀法，方用血府逐瘀湯可看作是桃紅四物湯與四逆散合方加桔梗、牛膝而成。桃紅四物湯養血活血化瘀;四逆散行氣疏肝解郁;桔梗入肺經，開胸理氣;牛膝引血下行;方中又含逍遙散之藥成分，并佐加煅龍牡、浮小麥、麻黃根收斂固澀止汗。全方活中寓養，升降同施，能活血化瘀，促進氣血運行，具有行氣、活血化瘀作用，又兼有疏肝解郁、收斂止汗之效。

3 從濕阻論治汗證

患者，男，54 歲，2011 年5 月8 日初診。主訴:盜汗、自汗3 a。3 a 前出現自汗，盜汗，頭重如裹，納呆口膩，身倦乏力，喜溫畏寒，時感四肢骨節酸困發涼，舌苔薄白膩，質淡，脈濡緩。中醫診斷:汗證，證屬濕困中阻、脾胃陽虛。治宜化濕運中，溫陽益脾，收斂止汗。給予中藥湯劑口服，處方:蒼術12 g，廣藿香10 g，佩蘭10 g，厚樸10 g，茯苓12 g，炒白術10 g，桂枝10 g，砂仁10 g，生薏苡仁10 g，法半夏10 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，煅牡蠣20 g。水煎，服7 劑。2011 年5 月16 日，二診:患者汗出大減，食納增加，四肢酸困感好轉，脈舌如初，上方去佩蘭，加陳皮、豬苓各10 g。效不更方，繼服7 劑。共5 診，服38 劑，自汗、盜汗止，諸癥基本消失，惟舌脈如初。

按 歷代醫家多認為汗證屬陽虛、氣虛，多治以補虛。臨床上汗證固然多屬虛證，但非虛者亦屬不少。《景岳全書》中明確指出:“自汗盜汗亦各有陰陽之證。”該患者長期在東莞打工，地處雨濕較多地區，濕邪常犯人體，侵犯肌表致使營衛不和，腠理稀疏而致自汗出。濕邪也可因脾胃不能正常運化，濕阻阻礙氣機，不能升清降濁而致使水液輸布失常而自汗出［1］。脾為濕土，濕邪阻滯中焦，則脾被濕困，脾胃不能升清降濁，水、津液不能正常轉輸;脾主肌肉，濕困肌膚則見頭身困重;濕邪黏膩較難迅速祛除，阻遏氣機，因而在汗出較多的同時，可見頭身重困、倦怠乏力、納呆、胸脘痞滿［2］。故本病采用祛濕運脾止汗治療。祛濕即是祛除困阻脾胃之因，用蒼術、廣藿香、佩蘭、厚樸為主;運脾即是恢復脾胃功能，用茯苓、薏苡仁、陳皮，茯苓配白術、半夏、豬苓可增加祛濕運脾作用;止汗可達標本同治的目的，藥用煅龍牡、麻黃根、浮小麥。方中蒼術、藿香、厚樸同用，可增強芳化濕濁之功;茯苓、豬苓、砂仁、陳皮等又健脾化濕和胃;桂枝可解肌通陽氣，辛散風寒，溫陽調和營衛，可斂汗。諸藥合用，共奏祛除濕邪、健運脾胃、收斂止汗之功效。

4 補腎養陰，清熱滲濕治陰囊濕汗

患者，男，46 歲，2012 年9 月4 日初診。主訴:陰囊濕汗2 年余。2 a 來，陰囊潮濕，陰部潮濕如浸水，內褲常浸濕，伴頭懵，腰酸，乏力，夜耳鳴，手足心熱，性欲減退，口干，大便干，小便正常，舌質暗淡，苔薄黃，脈沉無力。中醫診斷:陰汗，證屬腎陰虧虛、濕熱下注。治宜補腎養陰，清熱滲濕，固精斂汗。給予知柏地黃丸合金鎖固精丸加減，處方:生黃芪30 g，黃柏10 g，知母10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，澤瀉10 g，生地黃15 g，茯苓10 g，粉牡丹皮10 g，龍膽草15 g，沙苑、蒺藜各10 g，芡實10 g，菟絲子15 g，煅龍骨、牡蠣各15 g，鹿角膠10 g。6 劑，水煎服，早晚各1 次。2012 年9 月10 日2 診:全身感輕松，陰汗明顯減少，手足心熱減輕，藥效對癥，守方續服7 劑。2012 年9 月18 日3 診:陰部及陰囊潮濕已止，頭暈，耳鳴，腰酸已改善，上方減沙苑、蒺藜、鹿角膠，繼續服用7 劑，鞏固療效。

按 清代王燕昌在其《王氏醫存》中提出:“五臟皆有汗，不獨心也。汗皆為虛，心虛則頭汗，肝虛則脊汗，腎虛則囊汗，肺虛則胸汗，脾虛則手足汗。人弱而專一處之汗，久而不愈，即此經虛也。”“汗皆為虛”“腎虛則囊汗”。患者頭懵，耳鳴，手足心熱，腰膝酸軟，性欲減退，舌質暗淡，脈沉無力等兼證，屬腎陰虧虛，治療當補腎降火、祛濕斂汗為主。方以知柏地黃湯為基礎方，如明代虞搏《醫學正傳·汗證》所云:“陰虛火炎者，法當補腎，壯水之主，以制陽光也。”筆者在知柏地黃湯功能滋陰補腎降火的基礎上，加龍膽草，因其善入肝經，而肝的經脈絡陰器，可使諸藥直達病所，再者本品與黃柏相配可清下焦濕熱，尤以治療陰囊濕汗見長;加生黃芪以補氣，使氣充則精固;加沙苑、蒺藜、芡實、煅龍牡等澀斂止汗固精;加菟絲子、鹿角霜2 味陽藥，取其“善補陰者必于陽中求陰”之意。綜觀治法，立足治本，重視治標，標本兼顧，故獲良效。

5 滋陰降火，活血固表治汗證

患者，女，66 歲，2011 年10 月9 日初診:主訴:自汗1 年余。現癥見:白天、夜晚均出汗，尤以夜晚盜汗明顯。自覺手足心熱，口燥咽干，夜寐多夢，胸時有悶感，舌質紫暗有瘀點，舌苔薄黃，脈數。既往有冠心病、腦供血不足病史。中醫診斷:胸痹、汗證，證屬陰虛火旺，兼瘀血阻絡。治宜滋陰降火，固表止汗，輔以活血祛瘀。給予當歸六黃湯合血府逐瘀湯加減，處方:當歸12 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，黃芩10 g，黃柏10 g，黃連6 g，黃芪15 g ，知母10 g ，地骨皮10 g，牡蠣20 g，五味子10 g，烏梅10 g，桃仁12 g ，紅花10 g，川芎10 g ，枳殼10 g，川牛膝12 g，桔梗5 g，生甘草6 g。7 劑，1 d 1 劑，早晚2 次分服。2011 年10 月18 日2 診:出汗有明顯減少，身和手足熱減輕，胸悶感好轉，但仍有汗出，口干不適，原方減知母、地骨皮及黃連等降火藥物，增加沙參、麥冬各15 g 等滋陰藥物，10 劑。2011 年10 月29 日3 診:用藥后感晝夜已基本不出汗，全身輕松，口燥咽干好轉，繼服至28 劑，諸癥消失。

按 張介賓曾說:“自汗盜汗，亦各有陰陽之證，不得謂自汗必須陽虛，盜汗必須陰虛也。”本患者以盜汗為主，白晝少量出汗，兼有胸悶、舌紫暗有瘀點，說明陰陽俱虛，以陰虛為主，兼有陽虛和血瘀。因患者兼有冠心病，“故應該審查患者有沒有瘀血證并從久病夾瘀，久病必瘀考慮從瘀論治”［3］。故用當歸六黃湯以滋陰清熱;加用知母、地骨皮祛除虛火內灼;當歸、生地黃、熟地黃滋陰養血，以制陽光;黃連、黃芩、黃柏苦寒清熱，瀉火堅陰;牡蠣、五味子、烏梅斂陰止汗;黃芪益氣固表。用血府逐瘀湯之桃仁、紅花、川芎、川牛膝、枳殼以活血祛瘀行氣，可改善氣滯血瘀，瘀血阻絡，氣血不暢。全方共奏滋陰降火、活血化瘀、固表止汗之功效。

［1］王恒建．略論自汗與盜汗［J］．黑龍江中醫藥，2007，36(3):9．

［2］郭先玲．濕阻病的臨床辨證探討［J］．新疆中醫藥，2010，28(2):9．

［3］潘建科．淺析自汗、盜汗從瘀血論治［J］．中國民族民間醫藥雜志，2010，19(3):111－113．