神經精神狼瘡2例誤診分析

梅露露 劉 寧 周 喆

1）蘭州大學第一臨床醫學院 蘭州 730000 2）蘭州大學第一醫院神經內科 蘭州 730000

系統性紅斑狼瘡（system lupus erythematosus，SLE）是全身多器官、多系統損害自身免疫性疾病，當累及中樞神經系統時，可出現神經精神狼瘡（neuropsychiatric lupus erythematosus，NSPLE），發生率高達14%～75%［1］，輕者僅表現為頭痛、輕度認知障礙、記憶力減退或性格改變，重者可以表現為癲癇腦血管病和昏迷等，是狼瘡危象的主要死亡原因之一。由于實驗室檢查缺少特異性指標，給NSPLE的診斷帶來困難。現報道我院近期2例NPSLE病例并復習相關文獻。

1 病歷摘要

例1：患者，女，39歲，因咳嗽、咽痛1個月余，加重伴發熱15d、精神異常1d于2012－10－21入院。患者于入院前1個月余受涼后出現間斷咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，伴有全身乏力、酸痛，未診治，于入院前15d出現間斷發熱，體溫最高達39.2℃，在當地診所給予青霉素輸液治療，體溫降至正常，于入院前1d，患者出現精神異常，間斷胡言亂語、煩躁不安，給予氯丙嗪后，癥狀緩解不明顯。入院后檢查：T 37.4℃，P 114次／min，R 25次／min，BP 107／63mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，神志不清，煩躁不安，腦神經（－），四肢肌張力正常，神經系統生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：血常規示白細胞15.28×109個／L，紅細胞3.88×109個／L，血小板107×109個／L，中性粒細胞百分比91.3%；血生化未見明顯異常；腰椎穿刺壓力160 mmH2O，腦脊液蛋白0.49g／L，氯116.00mmol／L，細胞學檢查未見異常；胸部CT示：（1）雙肺散在斑片影；（2）雙側肺腔積液。考慮為病毒性腦炎，給予抗病毒感染后，癥狀緩解不明顯，于入院后10d，患者自訴雙膝關節疼痛，查抗核抗體（1：100）陽性，免疫球蛋白IgG 17.0G／L；24h尿蛋白0.99 g／24h；心臟彩超示心包積液。請風濕科會診后，診斷為神經精神狼瘡。給予強的松40mg，1次／d，羥氯喹0.2g，2次／d，萘普生膠囊250mg，2次／d，治療后癥狀明顯緩解，好轉出院。

例2：患者，女，20歲，因頭痛、發熱伴關節疼痛、惡性、嘔吐1d，于2013－04－15入院。患者于入院前1d，出現發熱，體溫最高達39.6℃，頭痛劇烈，伴惡心、嘔吐及關節疼痛。入院后檢查：T 39.4 ℃，P 87 次／min，R 22 次／min，BP 77／45 mmHg，右手第2、3指近端指間關節壓痛，雙膝關節壓痛，可觸及骨摩擦感及彈響，神志清，腦神經（－），四肢肌張力正常，頸有抵抗，Kerning征陽性。實驗室檢查：血常規示白細胞2.66×109個／L，紅細胞3.75×109個／L，血小板253×109個／L，中性粒細胞百分比72.8%；血生化未見明顯異常；腰椎 穿 刺 壓 力 190mmH2O，腦 脊 液 蛋 白 2.16g／L，氯120.00mmol／L，葡萄糖 1.90mmol／L，乳酸脫氫酶 90.00 U／L，蛋白定性陽性（＋＋），白細胞44，細胞學檢查呈淋巴細胞反應；胸部平片示雙肺紋理增粗；頭顱MR示未見明顯異常。考慮診斷為結核性腦膜炎，給予抗結核藥物應用后，患者頭痛及發熱癥狀緩解不明顯。為進一步明確診斷，排除結蹄組織病，查紅細胞沉降率及抗核抗體譜示：紅細胞沉降率63mm／h；抗SSA抗體（1∶100）陽性，抗Ro－52抗體陽性，抗核抗體（1∶100）陽性；確診為：神經精神狼瘡，給予激素治療后，頭痛明顯緩解，體溫恢復正常后出院。

2 討論

NPSLE的臨床表現復雜多樣，神經系統癥狀如癲癇發作、偏癱、失語、昏迷、視力障礙、頭痛，腦卒中如腦梗死、腦出血，腦萎縮、腦神經麻痹、小腦綜合征及周圍神經病變等，其中頭痛的發病率為14%～75%［2］；精神癥狀如急性意識模糊狀態、瞻望、癡呆、抑郁、焦慮、強迫癥、幻覺、精神分裂癥、認知功能障礙等。國內報道以頭痛和癲癇最為常見［3－4］，國外以頭痛及認知功能障礙最普遍［5］。但SLE以神經系統癥狀為首發者并不多見，其多先損害皮膚、黏膜、關節、肌肉、心血管、呼吸等組織、器官，所以在臨床上易造成疏忽相關檢查，導致誤診誤治。NPSLE的影像學檢查無特征性變化，Luyendi等［6］通過對NPSLE患者頭部 MRI研究發現最常見影像學表現為幕上、腦干及小腦在內的點狀腦白質高信號。腦脊液是診斷NPSLE最基本的檢查，發病時常見顱內壓增高，細胞數及蛋白增高，臨床上在未行免疫學檢查時，易誤診為中樞神經系統感染。

病例1以精神異常起病，腦脊液檢查腰椎穿刺壓力160 mmH2O，腦脊液蛋白0.49g／L，氯116.00mmol／L；例2以頭痛起病，腰椎穿刺壓力190mmH2O，腦脊液蛋白2.16g／L，氯120.00mmol／L，葡萄糖 1.90mmol／L，乳酸脫氫酶90.00U／L，蛋白定性陽性（＋＋），白細胞44，細胞學檢查呈淋巴細胞反應，頭顱MRI未見明顯異常。2例患者檢查及臨床表現均符合中樞神經系統感染表現，例1患者診斷為病毒性腦炎，例2患者診斷為結核性腦炎，給予抗顱內感染藥物治療，效果不明顯。進一步分析病情，2例患者發病期間均合并其他系統損害，例1有雙膝關節疼痛，且胸部CT示雙側肺腔積液，心臟彩超示心包積液；例2入院時有關節疼痛及壓痛，再次完善免疫學相關檢查結合臨床相關指標后，確診為神經精神狼瘡，給予激素等治療，病情明顯好轉。由此提醒臨床醫師對青年女性以精神異常及頭痛等神經精神癥狀起病，尤其是伴有其他系統損害時，應及早行免疫學檢查，做到早發現早治療，以免耽誤病情。

［1］Govoni，M.Recent advances and future perspective in neuroimaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus［J］.Lupus，2004，13（3）：149－158.

［2］Lessa B，Prevalence and classification of headache in patients with systemic lupus erythematosus［J］.Clin Rheumatol，2006，25（6）：850－853.

［3］周惠瓊，冷曉梅，張奉春 .神經精神狼瘡患者240例的臨床特點、治療及預后分析 ［J］.中華醫學雜志，2006，86（11）：771－774.

［4］胡俊紅，王云萍 .神經精神狼瘡25例臨床分析［J］.中國藥物與臨床，2011，11（5）：577－578.

［5］Bertsias GK，Boumpas DT.Pathogenesis，diagnosis and management of neuropsychiatric SLE manifestations［J］.Nat Rev Rheumatol，2010，6（6）：358－367.

［6］Luyendijk J.Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus：lessons learned from magnetic resonance imaging［J］.Arthritis Rheum，2011，63（3）：722－732.