腦出血的治療進展及急診分診原則

丁 杰

內蒙古赤峰市平莊礦區醫療集團總醫院 赤峰 024076

腦出血是基層醫院急診科的常見病、多發病，急診科醫生對腦出血的診治進展極為關注，因其關系到急診科對腦出血患者如何進行分診，使患者得到最合理、有效的治療，改善患者的預后，降低病死率和致殘率。

1 腦出血的病因

持續高血壓導致的動脈和小動脈的病理生理改變一般認為是腦出血最重要的原因，顱內動脈瘤和腦血管動靜脈畸形破裂所致也較常見。其他的病因還包括腦淀粉樣血管病變、使用抗凝劑或溶栓劑、血液病、腦腫瘤出血等［1］。

2 腦出血的臨床表現

腦出血好發年齡為50～70歲，多有高血壓史，多在情緒激動或活動中突然發病，起病急驟，病情常于數分鐘至數小時內發展到高峰。臨床表現因出血部位、出血量大小、全身情況等各種因素而不同，常有頭痛、嘔吐、偏癱和不同程度的意識障礙等臨床表現［2］。

2.1基底節區出血（1）殼核出血：是最常見的腦出血，占50%～60%，常波及內囊，常有對側肢體偏癱，對側肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退，對側同向性偏盲，凝視麻痹，雙眼持續性向出血側凝視。優勢半球出血常出現失語。尚可出現失用、體像障礙、記憶力和計算力障礙、意識障礙等表現。出血量大可破入側腦室或蛛網膜下腔。（2）丘腦出血：占10%～15%，常破入側腦室或第三腦室。常有丘腦性感覺障礙：對側半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發性疼痛。運動障礙：出血侵及內囊可出現對側肢體偏癱，多為下肢重于上肢。丘腦性失語：言語緩慢不清，重復言語，復述差，朗讀正常。丘腦性癡呆：記憶力減退、計算力下降、情感障礙等。眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內下方凝視。（3）尾狀核出血：較少見，神經系統功能缺損癥狀少見。常有頭痛、嘔吐等癥狀［3］。

2.2腦干出血約占腦出血的10%。（1）腦橋出血：占絕大多數，常突然起病，出現劇烈頭痛、嘔吐、眩暈、復視等。腦橋出血往往先自一側開始，迅速波及兩側，出現雙側面部和四肢癱瘓。小量出血可表現為Foville、Millard－Gubler綜合征等。重癥很快出現意識障礙，雙側瞳孔針尖樣縮小，持續高熱，呼吸困難，去大腦強直等，迅速死亡。大量出血常破入第四腦室或蛛網膜下腔。（2）中腦出血：偶見，輕癥表現為頭痛、嘔吐、動眼神經麻痹，也可表現為 Weber綜合征或Benedikt綜合征。重癥很快出現意識障礙。（3）延髓出血：少見，輕癥可表現為不典型的Wallenberg綜合征。重癥表現為突然意識障礙、血壓下降，呼吸節律不規則，很快死亡。

2.3小腦出血約占10%。常突發眩暈、嘔吐、后枕部疼痛，站立及行走不穩、肢體共濟失調，言語不清。出血量較多時病情危重，迅速昏迷，腦干受壓，呼吸不規則。

2.4腦葉出血占腦出血的5%～10%。可有相應部位的頭痛及有關局灶性神經癥狀。（1）額葉出血時，以精神障礙為主，可有前額痛、嘔吐，對側輕偏癱等，優勢半球出血時可出現運動性（Broca）失語，還可有排尿障礙、摸索和強握反射等。（2）頂葉出血可有輕偏癱，而偏身感覺障礙較重，對側下象限盲，優勢半球出血時可出現混合性失語。（3）顳葉出血可表現為對側中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓，對側上象限盲，優勢半球出血時可出現感覺性（Wernicke）失語或混合性失語。（4）枕葉出血可有對側同向性偏盲，視物變形［4］。

2.5腦室出血約占3%～5%，常有突然頭痛、嘔吐，迅速昏迷或昏迷加深，雙側瞳孔縮小，雙側病理反射陽性，出現去大腦強直，腦膜刺激征陽性。常有中樞性高熱、應激性潰瘍、血糖增高、急性肺水腫等丘腦下部受損的癥狀和體征。

3 常用輔助檢查

3.1頭顱CT檢查是診斷腦出血安全有效的方法，對懷疑腦出血的患者可首選頭顱CT檢查，可顯示腦出血的部位、出血量大小、是否破入腦室、占位效應、腦組織移位等情況，還可動態觀察腦出血的變化情況。

3.2 DSA檢查對原因不明的腦出血，CT和MRI檢查懷疑有血管異常的患者需做DSA檢查。DSA能清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。

3.3 MRI和MRA檢查MRI對急性腦出血的診斷不及CT，對疑有腦干和小腦出血時，MRI檢查優于CT檢查，MRI和MRA能較好地發現動靜脈畸形、動脈瘤等，有助于篩選需要做腦血管造影的患者。

3.4其他檢查血液相關檢查：PT、INR、APTT、血小板計數、血型、生化等；腦脊液檢查。

4 腦出血的診斷

4.1根據腦出血的臨床特點中老年人，在活動中或情緒激動時突發頭痛、嘔吐、偏癱、意識障礙等表現時應考慮腦出血的可能，應及時行頭顱CT檢查確診。

4.2病因診斷腦出血的診斷明確后需盡可能做出病因診斷，明確病因有利于進一步治療。常見的病因有：（1）高血壓性腦出血：有高血壓史，常見的出血部位是基底節區、小腦和腦橋，其他有助于診斷的依據還有視網膜病變、腎功能不全、左心室肥大等。（2）腦淀粉樣血管病：老年病人，無高血壓史，反復多部位的出血，出血局限于腦葉。（3）動靜脈畸形出血：出血的好發年齡為20～40歲，反復發作頭痛、癲癇，DSA檢查可確診。（4）顱內動脈瘤出血：有蛛網膜下腔出血的臨床表現，可有動眼神經麻痹。DSA是確診顱內動脈瘤必要的方法。（5）抗栓藥物導致的腦出血：長期或大量使用抗凝藥物，多為腦葉出血。（6）溶栓藥物導致的腦出血：出血位于梗死灶附近或腦葉。

4.3出血量的估算臨床常用多田公式，根據CT影像片計算方法如下：出血量（mL）＝0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數（層厚為10mm）。

5 腦出血的治療進展

5.1內科治療進展

Study on thickness control method of steel bar protective layer in main structure of metro stations in Qingdao

5.1.1 一般治療：注意臥床休息，避免情緒激動，保持呼吸道通暢，對癥及支持治療。

5.1.2 控制血壓：腦出血后急性血壓升高是對顱內壓升高的一種反射性自我調節。目前認為當血壓≥200／100mmHg時，在降顱壓的同時緩慢降血壓，使血壓維持在略高于發病前水平。防止因血壓下降過快影響腦灌注壓，加重腦損傷。血壓在180／105mmHg以下時暫不干預。如果收縮壓低于90mmHg，應給予升壓藥。

5.1.3 降低顱內壓：脫水降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要措施。靜滴甘露醇0.25～0.5g／kg，20～30min輸完，快速降低顱內壓，每隔6h給藥1次，每天的最大劑量不超過2g／kg。可酌情選用呋塞米。

5.1.4 止血治療：超早期止血能夠阻止血腫擴大。目前已經證實重組活化人類凝血因子Ⅶa對發病早期防止血腫擴大有效。早期給藥，可使血腫擴大縮小。通過循環系統到達腦內破裂血管，并從內部加速凝血過程。

5.1.5 亞低溫治療：可輔助治療腦出血，且越早用越好。

5.1.6 高壓氧治療：可快速提高腦組織的氧含量，提高有氧代謝，收縮腦血管，從而緩解腦水腫，降低顱內壓。

5.1.7 康復治療：早期將患肢置于功能位，危險期過后應及早進行康復治療。

5.2.1 開顱血腫清除術：是外科治療最常使用的方法。目前還沒有充分的證據表明開顱手術治療優于內科治療。Juvela等n個隨機對照研究均未能表明開顱術和內科治療在病死率方面存在顯著差異，可能因樣本數量太小影響了差異分析。Kanaya和Kuroda研究了7 010例基底節區出血患者，發現意識清楚、具有定向力的病人（血腫＜10mL且限定在內囊之內或內囊附件）接受內科治療的病死率低，功能恢復好（P＜0.001）。而木僵及昏迷病人（血腫＞30mL且累及內囊前后肢或擴展到丘腦或下丘腦）接受外科治療的病死率低（P＜0.001）。所以應對不同原因、不同部位的腦出血分別進行研究，才能得出準確結論。另外開顱手術有發生腦血管痙攣的危險以及其他后遺癥也影響了開顱術的優越性。目前一致認為：對發病24h內神經癥狀體征惡化的年輕患者，應積極外科治療。下列情況考慮外科手術治療：（1）基底節區中等量以上出血（殼核出血≥30mL，丘腦出血≥15mL）；（2）小腦出血≥10mL或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水：（3）重癥腦室出血（腦室鑄型）。損傷小、能夠安全減小血凝塊的外科治療方法有利于改善病人的預后。

5.2.2 微創血腫清除術：微創穿刺血腫清除術適用于各種血腫，簡單、方便、易行，但不能在直視下止血，可能發生再出血。內鏡下血腫抽吸術既可清除血腫，又可徹底止血，可增加偏癱、失語等康復機會，防止腦疝的發生。已證實60歲以下的腦葉出血內鏡下血腫抽吸術與內科治療相比差異有統計學意義，可能部分與手術損傷較小有關。

趙奇煌等通過對影響預后的因素單獨分析：對于腦表面的出血，立體定向內鏡治療有益，而開顱手術無益；對于基底節出血手術治療無益。＞50cm3的血腫，內鏡治療比藥物治療能夠降低病死率，但是在改善生活質量上無意義；＜50 cm3的血腫，內鏡治療比藥物治療能夠改善生活質量，但是不能降低病死率。因再出血的病死率高，發病4～12h是手術治療的最佳時機。手術治療對于煩躁、意識稍微改變的患者有益；手術治療對于年齡＜60歲的患者能夠降低病死率，對＞60歲的患者無益［5］。

5.2.3 腦室穿刺引流術：用于全腦室出血，療效較好。《中國腦血管病防治指南》建議：根據出血部位及出血量決定治療方案。內科治療為腦出血的基礎治療，脫水降顱壓、調控血壓、防止并發癥是治療的中心環節。基底節區出血：小量出血可內科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30mL，丘腦出血≥15mL）可根據病情、出血部位和醫療條件，在合適時機選擇微創穿刺血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術，以挽救生命。小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10mL，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫院應盡快手術治療。腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內科保守治療。腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內科保守治療；重型全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

5.3腦出血的病因治療進展

5.3.1 高血壓性腦出血：腦出血伴有慢性持續性高血壓的患者，降血壓治療應根據患者發病前的血壓、顱內壓、出血情況來決定。常采用聯合用藥，聯合方式：ACEI與CCB、ACEI或ARB與利尿藥、ACEI或ARB與CCB、利尿藥。對患有充血性心力衰竭、急性腎功能衰竭、急性肺水腫等情況的，降血壓治療應根據個體情況而定。

5.3.2 出血性疾病：需糾正凝血異常。與使用溶栓藥相關的腦出血應用魚精蛋白和6－氨基己酸；與使用肝素相關的腦出血應用魚精蛋白；與使用華法林相關的腦出血用凍干健康人血漿和維生素K；與血小板功能障礙相關的腦出血靜脈輸入新鮮血小板；與血友病相關的腦出血靜脈輸入凝血因子Ⅷ。

5.3.3 顱內動脈瘤：對于Hunt＆Hess分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的患者應盡早手術治療。近年來，破裂動脈瘤手術已不存在時間上的特別禁忌，術前腦血管造影如未見嚴重的腦血管痙攣，則可以隨時進行微骨孔顯微手術治療。對于不適合手術治療的患者，可考慮血管內治療，介入血管內治療技術可對大多數動脈瘤采用可脫微彈簧圈進行栓塞。Hunt＆Hess分級Ⅳ、Ⅴ級別的腦積水患者需行腦室引流。

5.3.4 顱內動靜脈畸形：可采用介入血管內治療、立體定向放射外科、顯微神經外科手術及聯合治療。對于小病灶手術危險性可能增大，放射外科治療效果較好。Spetzler－MartinⅠ級病變，首選外科手術治療；Spetzler－MartinⅡ級病變，首先考慮外科手術治療，或者栓塞后切除；Spetzler－MartinⅢ級病變常選擇栓塞后手術治療；Spetzler－MartinⅣ、Ⅴ級病變需要聯合治療。對于手術和血管內介入治療高危的病變，可考慮放射性治療［6］。

6 急診分診原則

急診科接診腦出血患者后如何分診要看內科治療和外科治療哪一種治療方法更有利于提高患者的生存率以及改善患者的生活質量。目前研究顯示，尚沒有充分的證據表明內科治療與外科治療在治療腦出血方面哪一個更具有優越性，治療方法應個體化。接診疑似腦出血患者后區及時行頭顱CT檢查，明確腦出血的診斷［7］。有條件時盡可能查明病因，正確分診有利于腦出血患者得到及時的治療。考慮外科手術治療的情況是：（1）基底節區中等量以上出血（殼核出血≥30mL，丘腦出血≥15mL）；（2）小腦出血≥10mL或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水；（3）重癥腦室出血（腦室鑄型）；（4）腦葉出血：血腫較大危及生命或由血管畸形引起的。特別是發病24h內神經癥狀體征惡化的年輕患者，應積極外科治療。顱內動脈瘤、顱內動靜脈畸形需選擇適宜的時機手術治療［8］。內科保守治療的情況是：基底節區小量出血、腦干出血、小腦少量出血、大部分腦葉出血、輕型的部分腦室出血、老年人腦淀粉樣血管病變腦出血、使用抗凝劑或溶栓劑導致的腦出血以及血液病引起的腦出血需內科治療。另外，根據患者的病情以及所在醫院的技術、設備水平對明確病因診斷及進一步治療有困難的可以適時轉條件更好的醫院診治［9］。

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