缺血性視神經病變23例臨床觀察

施輝紅

廣西南寧市邕寧區人民醫院 南寧 530200

缺血性視神經病變是眼科常見疾病，包括前部缺血性視神經病變（AION）和后部缺血性視神經病變（PION）兩種類型，以前部缺血性視神經病變最多見，臨床表現包括視力減退、視盤水腫及視野缺損等，多發生于中老年人，起病較急，發展迅速，是引起視力障礙較常見的眼病［1］。選取我科2011-05—2013-05診斷為缺血性視神經病變的23例患者，對比觀察治療前后視力情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者中診斷為AION 19例，診斷為PION 4例。入選標準：（1）無痛性視力突然下降或眼前突然出現黑影；（2）經眼底檢查、眼底熒光血管造影及視野檢查后確診。AION患者中雙眼病變2例，單眼病變17例；男11例，女8例；年齡49～68歲，平均（59.5±8.9）歲；高血壓9例，糖尿病6例，兩病共存4例；PION患者均為單眼病變；男3例，女1例；年齡52～71歲，平均（62.3±9.5）歲；高血壓3例，糖尿病1例。所有患者發病至入院就診時間5～16d，平均（10.6±1.4）d。

1.2 檢查方法 所有患者治療前后進行視力、眼壓、眼底彩超、眼底血管熒光造影及視野檢查。眼底血管熒光造影采用日本TOPCONTRC.50EX造影儀檢查，造影后應用數字軟件進行圖像處理，視野檢查采用Humphrey740全自動視野計檢查。

1.3 治療方法 （1）對患者發病前基礎疾病（高血壓、糖尿病）進行對癥治療；（2）對缺血性視神經病變行綜合治療：局部使用激素減輕炎癥反應，靜滴葛根素改善眼部微循環，高壓氧療為視神經供氧，于太陽穴周圍顳淺動脈旁皮下注射樟柳堿改善供血，口服養肝明目中成藥進行調節。

1.4 療效評價 對視力、視野進行評價，視力評價標準：以國際視力表檢查患者視力，治療前視力＜0.1者于治療后視力增加0.02認為治療有效；治療前視力≥0.01者于治療后視力上升超過2行為有效。視野評價標準：以視野缺損范圍縮小≥15%為有效。并觀察患者治療后眼底及眼底血管熒光造影改變。

2 結果

2.1 視力改變 治療有效13例，有效率56.5%。其中AION有效11例（64.7%），PION有效2例（50%）。

2.2 視野改變 治療前與生理盲點相連的象限性視野缺損9例（39.1%），顳側視野缺損3例（13.0%），鼻側視野缺損4例（17.4%），上視野缺損者4例（17.4%），下視野缺損3例（13.0%）。治療后視野改善16例，有效率69.6%。

2.3 眼底檢查 治療前視盤水腫23例（100%），治療后視盤水腫減輕者14例（60.9%）。

2.4 眼底血管熒光造影 治療前表現為視盤區域性低熒光、盤周小局灶性出血遮擋熒光等23例，治療后熒光充盈提前、缺血范圍縮小18例（78.3%）。

3 討論

缺血性視神經病變由多因素致病，病因與患者本身存在的多種疾病有關，但以全身和局部血管性病變為主。有糖尿病、高血壓等疾病的患者，發生本病的幾率最大［2］。目前認為AION的發病機制為在出現血管異常或血流動力學改變情況下，患者睫狀后短動脈阻塞或灌注不足后會導致視神經乳頭失去血供所引起［3］。PION的病理基礎則認為是眶內視神經梗死，在出現血流動力學紊亂、腦脊液壓力增高及局部血管病變引起的血管栓塞等情況時，會導致后睫狀動脈阻塞或眶內靜脈壓增高等引起眶內視神經梗死［4］。兩者在病因上則較為相似，均與糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化等疾病有明顯關系，這些疾病可引起血管炎癥，血液動力學改變，引起血管內膜增厚，管腔狹窄最終導致缺血性視神經病變［5］。臨床中常見的是AION，PION相對少見，二者雖都多發于中老年患者，在發病特征上也有相似性，尤其是在視力、視野障礙上幾乎相似，但仍能進行鑒別：（1）AION單眼發病多見，PI-ON也以單眼發病多見，但若出現雙眼則多為先后發病。（2）AION出現視力障礙較重，PION視力障礙較輕或正常。（3）AION可見視野視纖維束型暗點，象限型缺損，水平偏盲，多余生理盲點相關；PION可見中心暗點，不規則周邊缺損，垂直偏盲象限缺損。（4）AION眼底檢查早期視盤呈輕中度水腫，顏色偏淡，局限性眼壓增高；PION視盤早期多正常，4～6周后出現單純性萎縮，可見動脈硬化表現；另外眼壓增大在AION的發病中的影響程度要比PION較高。兩者雖屬于兩種類型，但在治療中卻沒有太大差異。本文中AION和PI-ON患者發病前病因都與糖尿病和高血壓有關，故治療以控制原發病為主，再結合眼部病變進行個性化治療。

缺血性視神經病變治療方案以糾正血流動力學紊亂、抗炎消腫、改善微循環、降低眼壓及中成藥調節為主［6］。基礎疾病需要及時糾正，控制原發病不再惡化；患者常出現視盤水腫，這是對視力損害的主要因素，因此給予糖皮質激素抗炎治療非常必要，但對于糖尿病患者不可以用激素類藥物；有研究發現增加視神經供氧對視力改善有效，因此高壓氧可作為常規治療［7］；降低患者眼壓有助于減輕視神經壓迫，增加視盤血流灌注量；通過注射舒血管藥物可穩定及保護血管內皮，減輕阻塞和缺血，維持正常血供。還有研究發現針對缺血性視神經病變，采用視神經減壓術可緩解視盤水腫，對視力有保護作用，值得在臨床實踐中進一步探索。中成藥對于該病治療有重要的調理作用，按照中醫理論中活血化瘀、清肝明目的觀點，選用活血明目片既能疏通血管又可消除炎癥，特別適用于在疾病后期合并有視神經萎縮時使用。本文采用綜合治療手段，并針對不同患者給予個性化方案治療，效果明顯，視力恢復有效率為56.5%，視野恢復有效率為69.6%。

本病起病較急，但在出現臨床癥狀之前往往已有病變發展。發病后若不能及時診斷，病情進展較快，影響患者生活質量，因此早期診斷較為重要。在臨床工作中，對于中老年出現單眼、雙眼視力突然下降、視野缺損嚴重的患者應當引起足夠重視，警惕該病的發生。如有懷疑可通過血流動力學檢查、眼底及眼底血管熒光造影改變進行診斷。在排除顱內占位性病變、中毒性視神經病變、視神經水腫、視盤血管炎及遺傳性視神經炎等視神經疾病后，可及時采取綜合治療措施應對。本病及早治療對預后有顯著影響，對視力、視野恢復、視盤水腫消減意義較大，故應當在臨床實踐中加強對本病的認識，可對患有糖尿病、高血壓的高危人群預防性檢查。

［1］張瑞利.缺血性視神經病變［J］.醫學理論與實踐，2011，24：32-33.

［2］王文吉.缺血性視神經病變［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10：69.

［3］王潤生，呂沛霖.非動脈炎性前部缺血性視神經病變的臨床研究進展［J］.眼科新進展，2010，30：1 092-1 095.

［4］皮裕琍，張晶，唐維強，等.應用彩色多普勒血流成像技術對后部缺血性視神經病變的研究［J］.國際眼科雜志，2009，9：1 516-1 518.

［5］田國紅，賈楠，陸長峰，等.非動脈炎性前部缺血性視神經病變的臨床特征分析［J］.中華眼科雜志，2009，45：1 064-1 067.

［6］金麗文，劉哲麗，薛莉莉.綜合療法治療前部缺血性視神經病變的療效分析［J］.國際眼科雜志，2010，10：818-818.

［7］蔡曉紅.前部缺血性視神經病變綜合治療臨床分析［J］.溫州醫學院學報，2010，40：611-612.