枕葉下入路切除小腦幕腦膜瘤9例分析

霍海波

河南安陽市人民醫院神經外科 安陽 455000

小腦幕腦膜瘤是顱內少見腫瘤，約占顱內腦膜瘤的2%～5%［1］。隨著顯微神經外科技術和影像學診斷的不斷發展，小腦幕腦膜瘤的早期診斷和手術全切除率有了明顯提高，但由于該腫瘤部位深在，常與腦干、顱神經、重要的顱內動脈血管及靜脈竇關系密切，是神經外科手術的一處難點。常見的手術入路有枕下入路、顳枕入路、幕上下聯合入路等，由于我院不具備坐位手術條件，枕下入路和幕上下聯合入路無法克服小腦幕從后下向前上傾斜生長的視野盲區，術中不能先處理腫瘤基底部，切除腫瘤出血多，腫瘤全切除率降低。對于偏一側生長和向幕上下生長的腫瘤病例，選用枕葉下入路切除腫瘤具有操作空間大，止血充分，切除腫瘤徹底等優點。我院2000-01—2013-10收治9例小腦幕腦膜瘤患者，均經枕葉下入路切除，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 小腦幕腦膜瘤患者9例，男3例，女6例；年齡21～56歲；病程2個月～5a，平均1.3a。

1.2 臨床癥狀 顱內壓增高征是常見癥狀，主要表現為頭痛、頭暈者5例，視野缺損1例，共濟失調4例。

1.3 影像學檢查 9例均行頭顱CT平掃檢查，平掃多為等密度或稍高密度圓形或橢圓形占位，7例增強掃描腫瘤均勻強化明顯，邊界清楚。9例行MRI檢查，T1加權像腫瘤呈等信號或稍低信號，T2加權像為等信號或稍高信號，強化明顯，邊界清楚，有些邊界呈“毛玻璃樣”改變。按Sekhar等［2］的標準，根據腫瘤的最大直徑將分為小型（＜1.0cm），中型（1.0～2.4cm），大型（2.5～4.4cm），巨大型（＞4.5cm）；本組中型4例，大型5例；位于幕上1例，騎跨型2例，幕下者6例。1例侵犯直竇，1例侵犯橫竇，術前行MRV檢查提示均未閉塞。

1.4 手術方法 氣管插管下給予全麻，側臥位或俯臥位，頂枕部馬蹄形切口，骨瓣內側平齊矢狀竇，下界平齊橫竇，“十”字型剪開硬膜，勿損傷竇匯。抬起枕葉，釋放腦脊液，3例向幕上生長者行側腦室枕角穿刺，引流腦脊液，降低顱內壓，便于顯露腫瘤。顯微鏡下沿腫瘤周邊環形切開小腦幕，阻斷腫瘤主要血供，分塊切除幕上腫瘤后繼續瘤內分塊切除幕下腫瘤，待腫瘤內部充分減容后分離與小腦的界面，燒灼剪斷供瘤血管，謹慎切除直竇和橫竇附近腫瘤組織，創面嚴密止血，用人工硬膜修補小腦幕缺損。

2 結果

8例患者腫瘤全切除，1例腫瘤侵犯直竇，竇內腫瘤組織殘留，行術后放療。術后頭痛、頭暈癥狀緩解，視野缺損緩解，共濟失調不同程度好轉。

3 討論

小腦幕腦膜瘤可向小腦幕上或幕下發展，也可出現啞鈴型［3］。小腦幕腦膜瘤早期缺乏特征性表現，其臨床癥狀及進展速度直接與腫瘤的位置和毗鄰結構有密切關系。最常見的癥狀和體征是顱內壓增高、小腦及相應顱神經受損，一旦腫瘤累及靜脈竇，特別是竇匯受侵犯時，或因中腦導水管受壓引起繼發性腦積水時，會出現顱內壓增高。隨著腫瘤的增大，可產生小腦共濟障礙和相應的顱神經受損的臨床表現［4］。故通過詳細詢問病史，重視首發癥狀，明確視盤水腫和早期影像學（CT、MRI）檢查及早發現本病［5］。

在臨床上，治療小腦幕腦膜瘤還是以手術為主。手術入路的選擇對手術成功與否至關重要［6］。小腦幕腦膜瘤手術入路的選擇取決于腫瘤的大小和腫瘤基底部所在小腦幕上的位置、腫瘤侵犯靜脈竇的程序、腫瘤血供及手術對腦組織、顱神經的損傷程序最小進行個體化設計，決定手術入路［4］。

枕葉下入路較其他入路操作簡便，對體位沒有特殊要求，主要針對小腦幕上生長的腫瘤，以及幕上下生長的腫瘤以幕上為主者，單純幕下生長但體積較小者（＜3cm）選用該入路較為恰當。該入路的最大優點是先切斷小腦幕供血后，切除腫瘤出血少，減少枕葉牽拉時間，術后腦水腫輕，較其他入路長時間牽拉小腦引起的術后小腦組織水腫反應重、持續時間長等具有明顯的優勢；還克服了沒有坐位手術設備的缺陷，為部分小腦幕腦膜瘤全切除創造了條件。若腫瘤位于雙側也可采用枕部跨中線倒“U”形切口，經縱裂牽開雙側枕葉切除腫瘤，也是該術式的延伸。

對于幕下生長的腫瘤，待腫瘤內部分塊切除充分時，注意分離腫瘤與周圍組織的正常間隙，沿這一間隙分離腫瘤不易損傷正常組織。在處理腫瘤包膜時，要注意分離保護腫瘤包膜上的神經血管。顯微鏡下操作視野照明好，可分清腫瘤與神經血管之間存在的自然間隙受腫瘤推移而蹋陷，但蛛網膜仍是完整的，手術中要盡量去尋找這種界面。先行瘤內切除，再分離與腦干、靜脈竇粘連緊密者，不宜勉強作腫瘤全切除［7］。切除侵犯靜脈竇的腫瘤組織時，靜脈竇破裂出血，用明膠棉壓迫一般可達到止血目的，如果止血不成功，用筋膜修補破口，盡量不要結扎靜脈竇。

總之，選擇好手術入路能充分顯露腫瘤，處理好靜脈竇，減少神經血管損傷，為腫瘤全切除打下一個良好的基礎，筆者認為枕葉下入路切除治療小腦幕腦膜瘤操作空間大，止血充分，腫瘤切除徹底，值得推廣借鑒。

［1］Cuidetti B，Ciappetta P，Domenicacci M，Tentorial meningiomas；surgical experience with 61cases and long-termresults［J］，JNearosurg，1998，69（2）：183-187.

［2］Sekhar L N，Jannetta P T，Burkhart L E，et al，Meningiomas involving the clivus：a six-year expevieace with 41patients［J］，A Neurosurgery，1990，27（5）：764-781.

［3］王仲偉，史耀亭，楊波，等，騎跨型小腦幕腦膜病的顯微手術治療［J］.醫學信息手術學分冊，2007，20（3）：240-241.

［4］楊超.顯微外科手術治療小腦幕腦膜病的臨床觀察分析（附37例報告）［J］.醫學理論與實踐2011，24（13）1 541-1 542.

［5］包金鎖，孫志剛，陳偉等，顯微手術治療小腦幕腦膜瘤43例［J］.內蒙古民族大學學報，2009，15（5）：55-56.

［6］陳剛，劉玉光，小腦幕腦膜病的臨床特點和治療［J］.國際神經病學神經外科雜志，2006，33（2）：167-169.

［7］王忠安，陳建美，陳益民.小腦幕腦膜瘤的顯微手術治療［J］.貴州醫藥2004，28（1）：47-48.