軟通道微創穿刺治療高血壓腦出血臨床觀察

鐘秀均

湖北保康縣人民醫院神經外科 保康 441600

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是由于高血壓引起的腦出血，是臨床一種常見病、多發病，病死率、致殘率較高。高血壓腦出血時，由于血腫壓迫作用會導致周圍腦組織水腫、壞死、液化，造成更大的損傷。因此，早期清除血腫、減輕對周圍組織的壓迫，是臨床治療HICH最有效的方法［1］。目前，微創手術由于其創傷小、起效快、療效好的特點，在臨床中廣泛應用［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008-01—2012-10來我院就診的高血壓腦出血患者70例，男34例，女36例；年齡45～79歲，平均（65.2±1.9）歲；治療前確診有高血壓史者65例（92.86%）；入院時血壓≥160mmHg 18例，≥180mmHg 43例，≥200 mmHg 9例，平均（186.3±3.2）mmHg；頭痛頭暈62例，突然一側肢體麻木乏力58例，惡心嘔吐40例；意識狀態按GCS評分：5～8分30例，9～14分40例；CT掃描：外囊區30例，基底節區出血25例，丘腦出血15例，其中血腫破入腦室15例；血腫量按多田公式計算：15～30mL 35例，50mL以上10例。

1.2 治療方法

1.2.1 穿刺點定位：根據CT片選擇血腫較大的層面定位穿刺點，用龍膽紫標記，并計算好穿刺點深度。

1.2.2 手術時機：出血＜6h10例，6～24h45例，＞1d 25例。

1.2.3 手術方法：在手術室局麻下，于穿刺點切開，鉆孔，電凝硬膜血管并“十”字切開，用帶側孔及針芯的硅膠引流管垂直進入，見有暗紅色血液流出，拔出針芯，抽吸適量血腫，檢查術野無活動性出血，縫合切口固定引流管。術后給予尿激酶4萬U，0.9%氯化鈉溶液3mL血腫腔灌注，保留2～3h。隨時復查CT并調整引流管的深度，見血腫殘余量≤10mL，中線結構無明顯移位時，即可拔出引流管，其中破入腦室血腫較多的給予腦室外引流。術后常規給予脫水降顱壓、控制血壓、制酸護胃、保護腦細胞、預防感染等治療。

1.3 療效評估 按照日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）分級標準［3］，按0～6個月時狀態以ADL分級法進行評價：I級為完全恢復日常生活，Ⅱ級為部分恢復或可獨立生活，Ⅲ級為需人幫助，扶拐可走，Ⅳ級為臥床，但保持意識，Ⅴ級為植物生存，以I～Ⅲ級為良好。

2 結果

2.1 術后療效 全部引流管均置入理想靶點，未出現穿刺過程中再出血。5例術后因肺部感染行氣管切開；院內死亡5例（其中3例因出血量大，入院時即深昏迷，家屬在治療過程中選擇放棄，2例死于嚴重肺部感染、電解質紊亂等并發癥）；1例因經濟困難自動出院（全部按死亡病例計算）。病死率8.57%（6／70），生存率91.43（64／70）；存活患者中，術后4～12h意識清醒患者17例，1～3d意識清醒患者31例，4～7d意識清醒患者16例。復查頭部CT，5d血腫清除率84.38%（54／64），出院時血腫全部吸收。

2.2 術后隨訪 對所有存活病例行術后隨訪，隨訪1～24個月。ADLI級23例，Ⅱ級16例，Ⅲ級11例，Ⅳ級10例，Ⅴ級4例。優良率78.13%（50／64）。

3 討論

高血壓腦出血是一種高發病率、高病死率、高致殘率和高醫療費用的疾病。因此，選用一種創傷小、效果好、費用低的治療方法一直是臨床醫生追求的目標。外科治療高血壓腦出血的方法較多，如開顱去骨瓣血腫清除、小骨窗開顱清除血腫，以及借助定向和內鏡技術清除血腫、微創置管引流等，但各有其優缺點［4］。尤其在基層醫院，無特殊設備及技術條件的情況下，微創治療同樣能達到既清除血腫又對腦組織創傷小的目的。筆者采用鉆孔穿刺血腫并置管引流（軟通道）、尿激酶血腫腔內灌注的方法治療高血壓腦出血有如下優點：（1）術前準備簡單；（2）術中操作簡單；（3）避免穿刺部位的繼發出血；（4）手術創傷小；（5）避免了硬通道CT復查時偽影［5］。此方法的適應征：（1）意識障礙較輕；（2）未發生腦疝者；（3）血腫量在60mL以下，中線移位＜0.5cm者療效較好；（4）腦出血6h以后病情較穩定者；（5）年老體弱不能耐受開顱手術者。治療中應注意以下事項：（1）穿刺點的選擇，引流管必須置入血腫腔的中心，進入路徑最短，避開重要的功能區和大血管；（2）硅膠管的深度要適當，隨時調整并保持通暢；（3）灌注尿激酶過程中應嚴格遵守無菌操作，防止顱內感染；（4）對較多血腫破入腦室者，同時行腦室外引流；（5）加強護理，防治并發癥；（6）將血壓控制在適當范圍內，過高可引起再出血，過低腦灌注不足，腦功能恢復差［6］。

微創軟通道置入術治療高血壓腦出血，能明顯提高患者生存率和生存質量，具有損傷小、見效快等優點，值得臨床推廣應用。

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：872-874.

［2］黃普鑫.錐顱血腫腔尿激酶灌注治療高血壓腦出血112例［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2012，11（5）：462-463.

［3］全國第五屆腦血管病學術會議紀要.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）［J］.中華神經科雜志，2000，33（4）：252-254.

［4］劉勁松.高血壓腦出血患者微創治療的療效觀察［J］.臨床合理用藥，2012，5（11）：145.

［5］李文彬.微創鉆孔引流治療高血壓腦出血臨床體會［J］.湖南中醫藥大學學報，2013，33（4）：30-31.

［6］常志峰，王梅，王漢松，等.軟通道微創穿刺治療高血壓腦出血療效分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（5）：59-60.