急性小腦出血伴腦疝53例臨床分析

張宏兵 蘇寶艷 王曉峰 李加龍 王 軍 張坤虎

陜西寶雞市解放軍第三醫院神經外科研究所 寶雞 721004

我科2009-07-2011-06收治急性小腦出血伴腦疝患者53例，25例患者采用緊急側腦室前角置管及后顱窩開顱手術的聯合治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例患者按入院單雙日隨機分成2組。聯合手術組25例，男19例，女6例；年齡40～70歲，平均56.5歲。CT掃描示均為小腦半球出血，有明確的手術指針，全部病例既往有高血壓史，血壓160～220／95～140 mmHg。入院時單側瞳孔散大20例，雙側瞳孔散大5例，瞳孔變化時間1.5h以內，平均50min。入院時病情GCS評分：6～8分15例，3～5分10例。手術時機為發病后3～8 h，平均290min。常規后顱窩開顱28例，男20例，女8例；年齡42～72歲，平均57.5歲。CT掃描示均為小腦半球出血，有明確的手術指針，全部病例既往有高血壓史，血壓159～210／96～138mmHg。入院時單側瞳孔散大21例，雙側瞳孔散大7例，瞳孔變化時間1.5h以內，平均45min。入院時GCS評分：6～8分16例，3～5分12例。手術時機為發病后3～8h，平均280min。2組患者的年齡、性別、發病時間、術前血壓、GCS評分、腦出血的量等臨床指標無統計學差異。術前術后的藥物及康復治療原則相同，亦無統計學差異。

1.2 治療方法 53例患者入科后均已在急診科或外院完成頭顱CT檢查，診斷明確，對呼吸不平穩患者急行氣管插管。手術方式隨機分為2組。聯合手術組25例在科室急救常規緊急錐孔，腦室前角置管，行腦脊液外引流，控制性降低顱壓，再行全麻下后顱窩血腫清除術。常規手術組28例快速完成術前準備后再送至手術室常規開顱手術。

1.3 術后處理 2組術后處理相同。術后均在ICU監護下，預防應激性潰瘍、靜脈止血、控制血壓、維持電解質平衡、預防肺部感染等并發癥。

1.4 統計學方法 所得數據采用SSPS 13.0軟件統計2組病死率進行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后3個月按GCS評分，聯合手術組25例，預后良好15例，中、重殘各2例，植物生存2例，死亡4例（16%）。常規后顱窩開顱的28例中預后良好8例，中、重殘各3例，植物生存1例，死亡13例（46.4%）。2組病死率比較差異有統計學意義（P＜0.05）

3 討論

小腦出血，容易引起小腦扁桃體疝，一般會壓迫生命中樞所在的延髓，生命體征改變出現較早，可導致患者呼吸、心跳驟停，也會壓迫第四腦室、導水管等，阻塞腦脊液循環通路，促使顱內壓增高，加重腦疝程度［1］，病情往往惡化快。報道顯示入院時瞳孔已有散大的患者，因治療時間延誤，會導致預后嚴重不良［2-3］。腦疝形成后超過2h即預示預后不良，而術前準備至手術開始所需時間最快為80min［4］。單純小腦出血，無原發腦干損傷，主要為血腫的繼發損傷，及時解除，患者的預后往往比較理想，所以快速解除腦疝，意義重大。本研究聯合組常規急救腦室置管引流，部分緩解腦疝，再常規開顱，為患者治療贏得時間。但在患者快速引流及開顱術的整個過程中，我們要求參與治療的每一元素，要認識到時間的重要性。我們要對術前準備的每一元素（急診科醫護人員、手術室護士、麻醉師、低年資醫師等）進行專科培訓，只有提高認識，大家才能團結、快速、協調。

患者腦疝時往往并發呼吸障礙，嚴重的缺氧，會導致二次腦損傷，嚴重缺氧會加重腦組織缺氧腫脹，顱內壓增高，腦灌注不足，形成惡性循環［5］，本研究聯合組常規對呼吸不平穩者急行氣管插管，改善周圍性通氣。聯合組患者均給予側腦室置管，引流腦脊液，術后23例呼吸及生命體征較入院平穩，表明有效降低了顱內壓，部分腦疝緩解了，也改善患者缺氧狀態，給進一步開顱清除血腫，徹底解除腦疝創造了時間，阻止了病情進一步惡化。

因此，緊急錐孔腦室置管引流聯合后顱窩開顱術治療急性小腦出血伴腦疝患者，能縮短病情惡化的時間，贏得搶救時間，明顯降低了患者的病死率，值得臨床推廣應用。

［1］操廉，王林風，李慶陽，等.急性硬膜下血腫伴腦疝患者的救治經驗［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，17（2）：113-114.

［2］劉敬業，只達石，靳永恒，等.急性重型腦損傷453例臨床分析［J］.中華神經外科雜志，1995，12：141-143.

［3］胡開樹，蔡學見，陳錚立，等.雙瞳散大患者手術治療經驗［J］.中華神經外科雜志，1996，13：124-125.

［4］張宏兵，王曉峰，唐宗椿，等.立體定向引導鉆孔引流術在腦室出血治療中的應用［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，9：96-97.

［5］Baizo P，Mzrmarou A，Fatouros P，et al.Cowtribution of vasogenic and cellular edema to traumatic brain swelling measured by diffusinweighted imaing［J］.J Neurosurg，1997，87：900-907.