散發型克朊蛋白病1例診斷與護理體會

朱永霞

河南省人民醫院神經內科 鄭州 450003

朊蛋白病，又稱可傳播性海綿腦病（transmissible spongiform encephalopathy，TSE），是由朊蛋白病毒引起的神經系統變性性疾病，是一種人畜共患、中樞神經慢性非炎癥性致死性疾病，可見于人類及牛、羊、鹿等多種動物。在人類根據其發病機制主要分為散發性、遺傳性、獲得性朊蛋白病。散發性TSE主要包括散發型克朊蛋白病（sporadic Creutzfeldt－Jakob disease，sCJD），致死性失眠癥 （fatal insomnia，FI），sCJD是最早在人類中發現的TSE，約占85%～90%，是最常見的類型；遺傳性TSE占朊蛋白病的10%～15%，依據突變位點不同，分為家族性克朊蛋白病（familial CJD，fCJD），Gerst－mann－Str？ussler－Scheinker disease（GSS）和致死性家族性失眠癥 （fatal familial insomnia，FFI）［1］；獲得性朊蛋白病占人朊蛋白病的1%，有Kuru病、醫源性CJD及變異型（variant CJD，vCJD），Kurk病目前很少見。醫源性CJD目前發現400余例，主要通過神經外科手術器械、腦電圖電極、硬腦膜移植、角膜移植、血液傳播而感染［2］。

1 發病機制

朊病毒是有傳染性的蛋白顆粒。人類神經元細胞表面的朊蛋白以PrPC形式存在，PrPC由20號常染色體上短臂上的PRPN基因編碼［3］。朊病毒是不正常朊蛋白，以PrPSC形式存在。PrPSC可導致正常的PrPC轉化為不溶性的PrPSC，從而致病，并具有傳染性［4］。遺傳性TSE是因基因突變引起；獲得性TSE以外源性PrPSC為模板，產生內源性PrPSC；散發性TSE發病機制未完全闡明，可能為蛋白穩態受到破壞，PrPC轉變為PrPSC。

2 病理

病理上，TSE主要表現為大腦皮質、紋狀體、丘腦、小腦皮質等部位，出現神經元的海綿樣變性、神經元丟失，反應性的星形（膠質）細胞增生，免疫組化見PrP沉積或淀粉樣斑塊形成無炎癥反應［5］。

3 臨床特點

朊蛋白病，多中年以上起病，進行性惡化，多表現為快速進展的癡呆（記憶、認知、判斷）、精神性癥狀（抑郁、性格改變、異常感覺）、視覺損害、小腦功能損害（共濟失調、構音障礙）、肌陣攣等，大部分患者還出現錐體系及錐體外系癥狀；這些癥狀往往進展迅速最后可出現無動性緘默甚至昏迷，多因壓瘡或肺部感染而死亡。

4 影像學表現

MRI有重要診斷價值，典型的MRI表現是彌散加權像（dif usion－weighted images，DWI）上對稱性的大腦皮質、紋狀體、丘腦、小腦皮質高信號，ADC低信號。DWI上高信號是由于大量空泡和PrPSC的聚集限制了水彌散。隨著病情進展，DWI高信號改變逐漸擴大，甚至出現腦萎縮；到疾病的后期由于反應性膠質增生DWI及ADC可表現為正常信號，最后出現嚴重的皮層、腦干、小腦萎縮和腦室擴大［6］。sCJD DWI高信號最常見的部位是大腦皮質和紋狀體［7］。

5 診斷

絕大多數的CJD患者可以檢測到14－3－3蛋白，靈敏度為92%［8］；三分之二的CJD患者腦電圖檢查可出現典型的頻律為0.5～2Hz的周期樣慢波及尖波復合波、三相波，后期雙側皮層嚴重受累時這種典型改變可以消失［9］。根據快速進展性癡呆、肌陣攣等臨床癥狀和體征，結合腦脊液、腦電圖、MRI等結果，可行臨床診斷。遺傳性CJD行基因檢測可以診斷，確診需病理檢查發現PrP沉積。另外，還需要和阿爾茨海默病、皮質基底節變性、一氧化碳中毒、路易體癡呆、橋本腦病、線粒體腦病、淋巴瘤、CNS血管炎等疾病進行鑒別［10］。

6 治療

對于所有類型的CJD，目前尚無有效的治療和預防措施，只能對癥處理，加強護理是尤為重要的。

7 病例簡介

患者，男，65歲。以“進行性智能減退11個月”為主訴于2013－03－06入院。11個月前出現行為異常，說話間斷、停頓，無胡言亂語。9個月前出現說話找詞困難，詞不達意，手亂抓，不停抓衣角。7個月前出現不能完整表達一個句子，理解正常，動作笨拙。5個月余前出現表達困難，不停走動，亂拾東西，像小孩一樣玩耍。1個月前出現不言語，進食、大小便不能自理。入院神經系統查體：神志清，表情呆滯，理解力減退，高級智能活動查體不合作；顱神經未見異常，四肢肌張力增高，四肢腱反射（＋＋＋），雙側巴賓斯基征陰性，頸軟無抵抗。入院檢查血常規、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、血沉、自身抗體譜腫瘤全套等無明顯異常，乙肝 HBsAg、HBeAb、HBcAg陽性，乙肝DNA病毒定量正常；腹部彩超、胸部CT未見明顯異常；腦電圖示中度彌漫性異常，未見三向波。頭顱MRI DWI雙側額葉、枕葉高信號，呈現花邊征。腰穿結果示：顱壓、細胞學、生化、腫瘤等未見異常；腦脊液14－3－3蛋白陽性，PRNP基因檢測未發現與遺傳型克朊蛋白病相關的突變，依照克朊蛋白病診斷標準，診斷為散發型克朊蛋白病。

8 護理

8.1病人日常處理可按照克朊蛋白病人護理原則進行護理：（1）無需特殊病區，無需負壓病房，建議使用單間（治療護理方便）；（2）病人的分泌物及大小便不用經特殊消毒處理；（3）病人住院或出院后病房無需進行特殊消毒處理，但滴灑或污染有病人血液或其他組織樣品可用20 000μg／g的 Na－ClO或2mol／L NaOH表面覆蓋浸泡滅活不少于1h。

8.2醫務人員防護（1）盡量避免直接接觸CJD病人血液；（2）避免在護理、檢查和治療時的直接貫通傷；（3）一旦出現刺傷等意外應立即用大量清水沖洗；（4）接觸病人機體應佩戴手套。

8.3器械及病人用品處理原則（1）盡量使用一次性器械和用品，接觸體表器械無需特殊消毒，接觸組織且需重復使用的器械必須特殊消毒；（2）重復使用的非一次性金屬器械可經134～136℃高壓蒸汽滅活不少于1h，一次性銳器可在2mol／l NaOH浸泡不少于1h后，放入適當的容器焚燒；（3）病人盡量使用一次性用品，病人死亡后尸體及污染物品應焚燒處理；衣服、被褥等如污染有血液應焚燒處理；（4）病人的排泄物，無明確感染性，無需特殊處理。

本例患者有進展性癡呆、肌陣攣等典型臨床表現，MRI DWI典型出現花邊征，腦脊液14－3－3蛋白陽性，腦電圖無典型改變，為臨床診斷病例。盡管TSE不是可傳染的，但可傳播，應避免行腦電圖、肌電圖檢查及術中傳播。了解并掌握其護理原則在疾病護理中尤為重要。

［1］Capellari S，Strammiello R，Saverioni D，et al，Genetic Creutzfeldt－Jakob disease and fatal familial insomnia：insights into phenotypic variability and disease pathogenesis［J］.Acta Neuropathol，2011，121：21－37.

［2］Hamaguchi T，Noguchl－Shinohara M，No－Zaki I，et al.The risk of iatrogenic Creutzfeldt－Jakob disease through medical and surgical procedures［J］.Neuropathology，2009，29：625－631.

［3］Ironside JW，Head M.Neuropathology and molecular biology of variant Creutzfeldt－Jakob disease［J］.Curr Top Microbiol Immunol，2004，284：133－159.

［4］Parchi P，Strammiello R，Notari S，et al.Incidence and spectrum of sporadic Creutzfeldt－Jakob disease variants with mixed phenotype and cooccurrence of PrPSc types：an updated classii cation［J］.Acta Neuropathol，2009，118：659－671.

［5］Ironside JW，Head M.Neuropathology and molecular biology of variant Creutzfeldt－Jakob disease［J］.Curr Top Mi－crobiol Immunol，2004，284：133－159.

［6］Meissner B，Kallenberg K，Sanchez－Juan P，et al.Isolated cortical signal increase on MR imaging as a frequent lesion pattern in sporadic Creutzfeldt－Jakob disease［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29：1 519－1 524.

［7］Meissner B，Kallenberg K，Sanchez－Juan P，et al.MRI lesion profiles in sporadic Creutzfeldt－Jakob disease［J］.Neurology，2009，72：1 994－2 001.

［8］Taim Muayqil，Gary Gronseth，Richard Camicioli.Evidencebased guideline：Diagnostic accuracy of CSF 14－3－3protein in sporadic Creutzfeldt－Jakob disease［J］.Neurology，2012，79：1 499－1 506.

［9］Heinz Gregor Wieser，Kaspar Schindler，Dominik Zumsteg.EEG in Creutzfeldt－Jakob disease［J］.Clinical Neurophysiology，2006，117：935－951

［10］Katherine Murray.Creutzfeldt－Jacob disease mimics，or how to sort out the subacute encephalopathy patient［J］.Pract Neurol，2011，11：19－28.