從“熱”和“瘀”論治小兒急慢性乳蛾

宋桂華， 謝培洪， 管志偉， 馬超

乳蛾為兒科常見肺系疾病，是因邪客咽喉，喉核內血敗肉腐所致，臨床以咽喉腫痛、喉核腫大，甚則潰爛化膿、高熱為主癥。根據其起病及病程，可分為急乳蛾與慢乳蛾。經多年臨床實踐觀察，從分析乳蛾形成的原因及其病機、病癥轉化等入手，總結出乳蛾多屬“熱、瘀”之證，急乳蛾以“熱”為主，有風熱與熱毒之分，治宜清熱解毒利咽；慢乳蛾以“瘀”為甚，又有痰瘀和血瘀之分，治宜化瘀消腫散結。

1 急性期辨熱證之風熱和熱毒

急乳蛾也是病程之急性病變期，病機以“熱”侵于喉。咽喉為肺胃之門戶，小兒陽常有余，陽熱內盛體質，加之飲食不節，多食肥甘厚味，熱積胃腑，復因感受外來風熱之邪，或風寒之邪郁而化熱，內外之邪循經上攻咽喉，結于喉核，熱毒壅結，阻滯氣血，灼腐肌膜，發為乳蛾。急乳蛾之初期以風熱為主，此時邪氣雖尚未入里，但已有加重之勢。故癥見：發熱，惡風，咽喉疼痛逐漸加重，吞咽不利，單側或雙側喉核赤腫，咽癢不適，舌質紅，苔薄黃，脈浮數，指紋青紫，治宜疏風清熱，解毒利咽，方以銀翹散加減；乳蛾極期以熱毒為主，《靈樞·癰疽》說：“大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”。說明火毒之邪逐漸入里加重，熱盛傷津，煎熬津液成痰，使肺胃津液干枯，熱毒互結，燔灼咽喉而為病。故癥見：高熱熾盛，咽痛劇烈，喉核色赤腫大，潰爛化膿，口干口臭，大便干燥，多伴有頭痛，咯痰，舌質深紅，苔黃厚，脈數，指紋青紫，治宜清熱解毒，消腫利咽，方以普濟消毒飲加減。臨證時急性期重用清熱解毒之劑，如金銀花、連翹、黃芩、黃連、公英、地丁、玄參、梔子等，同時也應兼顧化瘀，此時膿已形成，如若不化，必將影響血脈運行，阻滯氣機，加重病情。赤芍與牡丹皮必不可少，既用之清熱涼血又取之祛瘀止痛，熱得以清，瘀得以化，腫大之乳蛾方能速消。

2 慢性期辨瘀證之痰瘀和血瘀

慢乳蛾即病程之慢性病變期，病機以“瘀”阻于喉。慢乳蛾多由急乳蛾纏綿日久，反復發作所致。急乳蛾纏綿日久或反復發作，氣血壅滯咽喉，加之熱邪留戀，血液受熱煎熬，可結而成瘀。《丹溪心法》有云：“咽腫則不能咽……痰熱皆至，咽系干枯也。”故慢乳蛾有痰瘀和血瘀之不同，血瘀證可見：咽部異物感，吞咽不利，或咽部刺痛，喉核暗紅腫大，反復發作或遷延不愈，舌質暗，苔膩，脈澀。治宜活血化瘀，消腫散結，方以桃紅四物湯加減。另一方面，小兒脾常不足，脾虛生濕，蘊積成痰，痰妨礙血液循行，則血滯成瘀。瘀血阻滯，脈絡不通，影響津液正常輸布，氣化失于宣通，以致津液停積而成痰，病程較久，痰瘀互結，病程遷延難愈。故癥見：咽干不適，咽部異物感，吞咽不利，或咽部刺痛，痰涎黏稠量多，不易咯出，喉核腫痛反復發作，遷延不愈，舌質暗有瘀點，苔白膩，脈細澀。治宜活血化瘀，祛痰利咽,方以會厭逐瘀湯合二陳湯加減。慢乳蛾治療用藥常用：赤芍、紅花、浙貝、半夏、夏枯草、貓爪草、地龍、僵蠶之類。此外，慢乳蛾患兒反復發作，病程較長，多伴有肺腎陰虛或肺脾氣虛之證，臨床應顧及補益肺腎和補益肺脾，并隨證加減用藥。長期乳蛾腫大伴咽干咽癢、有異物感、口渴、多汗等癥狀，宜滋陰潤燥、益氣生津，常選玄參、生地、麥冬、天花粉、蘆根等養陰利咽之品或黃芪、防風、白術、陳皮等益氣健脾之味。

3 驗案舉例

例1，董某，男，5歲，2013-04-07就診。主訴：咳嗽有痰3 d，發熱伴咽痛1 d。患兒3 d前出現咳嗽，陣發性，有痰，難以咯出，自服止咳類中成藥癥狀稍有緩解，1 d前出現發熱，體溫最高39.8 ℃，日3次熱峰，咽痛，納食欠佳，大便干，小便可。查體：舌質紅，苔黃，指紋紫。咽腔充血，喉核腫大，可見多個黃白膿點。既往史：此患兒每月扁桃腺化膿發熱1次，每次需抗生素輸液治療，曾多次欲切除治療未行，故謀中醫藥治療。辨病：中醫診斷：乳蛾，證屬熱毒侵喉型，西醫診斷：化膿性扁桃體炎，治則清熱解毒，消腫利咽，方選：普濟消毒飲加減：玄參、生地、蒲公英各15 g，連翹、柴胡、赤芍、牡丹皮各12 g，石膏30 g，牛蒡子、薄荷、板藍根、蟬蛻、黃芩、瓜蔞皮、浙貝母、桔梗各10 g，僵蠶9 g，生甘草6 g。3劑，水煎服，日1劑。2013-04-10復診，高熱已退，無咽痛，咳嗽減輕，痰量較前減少，喉核膿點漸盡消退。上方去柴胡、黃芩、石膏、赤芍、牡丹皮，加桑白皮、地骨皮各10 g。繼服3劑。咽部紅腫盡消，熱咳全無，再擬調理熱盛體質2個月，近3個月未再復發而病愈。

例2，許某，女，6歲，2012-06-12就診。主訴：扁桃體反復腫大近6個月，加重2 d。近6個月來患兒扁桃體反復腫大，多不伴有發熱，平素喜清嗓子，2 d前洗澡受涼后自訴咽部不適，有痰，清嗓子加重，納食欠佳，二便正常。查體：舌質稍暗，苔白膩，脈細澀，喉核暗紅腫大。辨病：中醫診斷：乳蛾，證屬肺脾氣虛兼痰淤型。西醫診斷：慢性扁桃體炎，治則：活血化瘀，祛痰利咽，方選：會厭逐瘀湯合二陳湯加減：生地12 g，陳皮、夏枯草、貓爪草、浙貝各10 g，玄參、桔梗、半夏各9 g，當歸、赤芍、升麻、柴胡、枳殼、甘草各6 g，5劑，水煎服，日1劑。2012-06-17復診，患兒已無咽部不適感，清嗓子癥狀明顯減輕。上方繼服5劑，已無明顯清嗓子，家長訴患兒平素易感冒，加黃芪15 g，炒白術12 g，防風、茯苓、山藥各10 g，調理脾虛體質，間斷服藥。

4 討論

乳蛾為兒科常見疾病，中藥治療效果頗好，宋代專著《咽喉脈證通論》首將乳蛾病從喉痹中獨立出來，著有“乳蛾”篇，曰：“其狀或左或右，或紅或白，形如乳頭，故名乳蛾[1]。”《中醫兒科學》論述小兒乳蛾病因病機較為詳盡，認為病理因素為熱毒，病機屬性分陰陽，病情演變分虛實[2]。臨床中以“熱、瘀”為辨證根本，故治療上應從疾病本質入手，急乳蛾根據風熱、熱毒之不同，慢乳蛾根據血瘀、痰瘀之分別，有的放矢，療效甚好。急慢性乳蛾治療均應以消為主，化瘀消癰各型共用，根據臨床實踐，創立“玄翹消扁方”，基本藥物如下：玄參、連翹、桔梗、牛蒡子、蒲公英、黃芩、夏枯草、浙貝、赤芍、僵蠶、甘草，隨證加減、辨證用藥。現代藥理研究亦證明清熱類中藥具有明顯的消炎和退熱作用[3]。治療小兒乳蛾疾病時，常需加用升麻、桔梗兩味引經藥。《滇南本草》記載“升麻主小兒痘疹，解瘡毒，咽喉(腫)，……乳蛾，痄腮。”《珍珠囊，藥性賦》記載“桔梗其用有四：止咽痛，兼除鼻塞；利膈氣，仍治肺癰；一為諸藥之舟楫；一為肺部之引經。”此兩味藥皆歸于肺經，有升散之性，且可治療乳蛾，可謂一舉多得。除中藥辨證內服之外，噴喉法、針刺法、穴位貼敷法等外治療法也不失為治療小兒急慢乳蛾有效之法。

[1] 張贊臣.中醫喉科集成[M].北京：人民衛生出版社，1995：342，32，9，93.

[2] 汪受傳.中醫兒科學[M].北京：人民衛生出版社，1998:537-541.

[3] 張秀芹,王芃,李杰，等.乳蛾解毒合劑藥效學研究[J].時珍國醫國藥，2000，11(12):1061-1062.