瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的研究

劉會玲，姚麗蓉，鐘菁蕓 （吉林醫藥學院附屬醫院，吉林吉林 132013）

·臨床與轉化醫學·

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的研究

劉會玲，姚麗蓉，鐘菁蕓 （吉林醫藥學院附屬醫院，吉林吉林 132013）

目的：探討瘢痕子宮二次妊娠的分娩方式選擇．方法：對200例瘢痕子宮再次妊娠孕婦的相關臨床資料進行回顧性分析．結果：瘢痕子宮陰道試產成功 40例，擇期剖宮產160例．結論：瘢痕子宮陰道分娩是具有一定可行性的方式，B超檢查對于瘢痕子宮二次妊娠分娩的方式選擇具有十分重要的意義，如瘢痕子宮妊娠具備擇期剖宮產的指標，宜38周后及早終止妊娠，避免急診剖宮產．

瘢痕子宮；妊娠；分娩；陰道試產

0 引言

瘢痕子宮是指因剖宮產手術、子宮肌瘤剔除術或子宮穿孔修補術等導致瘢痕存留的子宮．剖宮產術是解決難產和其他產科領域并發癥的常見手術，對挽救母嬰生命有著重要意義．近幾年，由于社會因素的介入日益增多導致剖宮產的概率明顯增高，因此瘢痕子宮再次妊娠分娩的數量不斷增加［1－2］，對于選擇瘢痕子宮再次足月妊娠的分娩方式，目前成為困擾很多婦產科醫師的一個難題．本文對200例瘢痕子宮二次足月妊娠孕產婦的相關臨床資料進行回顧性分析，從而探討了對瘢痕子宮再次足月妊娠最佳的分娩方式選擇．

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇 2009-09／2013-05入住本院的200例瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，年齡 25～41歲；孕周36周（3 d～41周），距上次剖宮產的時間為18個月 ～15年，對于既往子宮手術的原因有：剖宮產的社會因素40例、相對頭盆不稱 33例、胎兒宮內窘迫 32例、產程停滯 25例、重度子癇前期 20例、15例妊娠合并內外科疾病、臀位15例、前置胎盤10例、子宮肌瘤5例、骨盆出口狹窄5例．

1．2 方法 充分清楚本次妊娠的產前檢查相關資料，采用彩超對子宮切口瘢痕的情況和胎兒胎盤的成熟程度等進行檢查，從而制定相應的分娩方式，并根據孕周以及宮頸 Bishop的評分來決定分娩的時間．

分娩方式選擇：①陰道分娩方式：宮頸Bishop的評分≤7分者則先進行誘發宮縮，促使宮口成熟；大于7分者則給予人工破膜使之誘發宮縮，與此同時嚴密觀察宮縮情況、產程及胎心，并監測生命體征，觀察子宮下段有無壓痛感、子宮形狀，如若發現胎兒宮內窘迫、先兆子宮破裂或產程停滯，則應立即停止陰道試產，并以剖宮產終止妊娠．在宮口開全后，要盡可能縮短第二產程，且適當助產，防止第二產程中子宮強烈收縮而引起的子宮瘢痕處破裂．②剖宮產方式：進行常規子宮下段剖宮產手術．

2 結果

選擇瘢痕子宮陰道分娩的病例 40例，彩超檢查子宮下段切口均為I級瘢痕，產后出血量180～650（平均350）mL，發生新生兒輕度窒息1例．

選取160例瘢痕子宮擇期剖宮產的病例，彩超檢查子宮下段切口均為II級瘢痕或 III級瘢痕，術中出血量380～1200（平均 550）mL，1例發生新生兒輕度窒息．

3 討論

瘢痕子宮二次妊娠分娩究竟是選擇陰道分娩還是剖宮產分娩？現如今，大多數產婦選取擇期剖宮產的方式進行分娩，這與目前的醫療壞境、患者對醫療意外承受能力有限且缺乏理解、醫患關系緊張等諸多因素息息相關［3］．據文獻［4］報道，對有過剖宮產史的孕產婦，如果上次剖宮產指標不存在，而且子宮下段為橫切口者，那此次陰道試產的成功率則與正常孕產婦相似．因此對于瘢痕子宮二次妊娠的孕婦，但凡符合陰道試產的條件應不放棄試產的機會，從而可以降低手術幾率及減少并發癥的發生率．

檢查彩超對瘢痕子宮二次妊娠選擇分娩方式有著十分重要的意義．子宮下段瘢痕彩超判斷標準［5］為：I級瘢痕的子宮前壁下段的厚度≥3 mm，子宮的下段各層有連續均勻的回聲；II級瘢痕的子宮前壁下段的厚度小于3 mm，其不具有連續性的回聲層次，局部出現肌層缺損，對其加壓時羊膜囊并無隆起現象；III級瘢痕的子宮前壁下段厚度小于 3 mm，局部的羊膜囊趨向子宮下段的前壁隆起．所以，I級瘢痕子宮的瘢痕愈合程度良好，II級瘢痕和 III級瘢痕被看作子宮瘢痕缺陷癥狀．彩超檢查中顯示子宮下段切口若均為 I級瘢痕者則可選取陰道分娩方式，彩超檢查顯示子宮下段切口為II級瘢痕或者 III級瘢痕者則均采取剖宮產的方式．

總而言之，選擇瘢痕子宮妊娠二次的分娩方式，要從各個方面進行綜合考慮，并認真評價．雖然陰道分娩方式具有一定的風險，但并不是所有瘢痕子宮妊娠都可以作為剖宮產術的絕對指標，清楚了解瘢痕子宮陰道分娩相關的適應癥和禁忌癥，對孕產婦做好心理指導，消除患者對陰道分娩方式的恐懼心理，并給予陰道試產的機會，要經臨床醫生和孕婦以及家屬相互交流溝通且取得孕婦的同意，并由經驗豐富的醫師和助產師負責觀察產程情況，若發現異常情況，則及時進行相應的處理，不僅避免了手術帶給患者的痛苦與創傷，而且降低了剖宮產率．

［1］徐 俊，張菊新，李金鳳，等．子宮切口瘢痕妊娠7例臨床分析［J］．中華實用診斷與治療雜志，2010，24（3）：296－297．

［2］李 睿，張菊新，羅穗豫，等．剖宮產術后子宮瘢痕妊娠29例臨床分析［J］．中華實用診斷與治療雜志，2010，24（11）：1119－1120．

［3］黃 磊．剖宮產術后再次妊娠208例分娩方式臨床分析［J］．醫學臨床研究，2008，25（3）：551－552．

［4］Rosen MG，Dickinson JC，Westhoff CL．Vaginal birth after cesarean：A meta-analysis of morbidity and mortality［J］．Obster Gynecol，1991，77（3）：465－470．

［5］王海波，周艾琳．應用B超篩查妊娠晚期子宮瘢痕缺陷初探［J］．中華圍產醫學雜志，2003，6（5）：263－265．

2095-6894（2014）05-055-02

R719．8；R714．4

A

2014-08-27；接受日期：2014-09-04

劉會玲．本科，副主任醫師．Tel：0432-64560525 E-mail：thywb2003＠126．com