細(xì)菌性肝膿腫伴糖尿病70例臨床分析

郭 輝,田 力

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長春130033)

細(xì)菌性肝膿腫為臨床常見疾病。感染主要來自門靜脈系統(tǒng)、膽道疾病、闌尾炎或周圍感染病灶的直接曼延，腹腔感染時(shí)細(xì)菌易侵入肝臟。糖尿病是常見的內(nèi)分泌疾病，糖尿病患者免疫功能低下，且高血糖又能促進(jìn)細(xì)菌生長。近年來隨著我國糖尿病患者的增加，細(xì)菌性肝膿腫發(fā)病率逐年上升[1]，據(jù)報(bào)道糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫(diabetes companied with pyogenic hepatic abscess,DPHA)發(fā)病率為46.2%[2]。細(xì)菌性肝膿腫伴糖尿病患者早期癥狀多不典型，若不及時(shí)有效診斷治療，膿腫可穿破臨近臟器及組織結(jié)構(gòu)，引起膈下膿腫、膿胸、支氣管胸膜瘺等，也可能出現(xiàn)遷徙性病灶引起肺膿腫、腎周膿腫、腦膿腫等全身臟器感染，繼而引起敗血癥，甚至感染性休克危及患者生命，據(jù)報(bào)道死亡率可達(dá)19%-49%。本文主要通過對(duì)糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床治療提供依據(jù)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2011年12月至2012年12月收入院，經(jīng)確診為細(xì)菌性肝膿腫伴糖尿病70例。本組病例男性50例，女性20例，年齡28-75歲(平均60.4歲)。70例均有寒戰(zhàn)、高熱，最高達(dá)39.9℃，消化道癥狀如惡心、嘔吐等45例，腹痛和(或)腹脹60例，肝區(qū)叩擊痛65例，糖尿病酮癥30例，伴有膽道疾病病史10例(8例曾有膽囊結(jié)石病史，2例曾有膽總管結(jié)石病史)，肺部感染7例。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查WBC(2.66-30.1)×109/L，其中<4.0×109/L者8例，>10.0×109/L者62例。中性粒細(xì)胞70.0%-91.7%。空腹血糖7.9- 32.2 mmol/L。血紅蛋白低于正常者50例(男<120 g/L，女<110 g/L為低于正常值)，低蛋白血癥50例，其中30例<28 g/L。伴有不同程度肝功能受損者45例，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高，最高值甚至可達(dá)400.8U/L。69例入院時(shí)經(jīng)腹部彩超確診為肝膿腫，有1例無法確診，經(jīng)腹部CT檢查后確診。膿腫位于右葉者58例，位于左葉者9例，左右葉均有者3例，單發(fā)者58例，多發(fā)者12例，膿腫大小為2.0 cm×1.2 cm-14.3 cm×8.0 cm。膿腫穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)60例，陽性者50例，肺炎克雷伯菌37例，大腸埃希菌6例，金黃色葡萄球菌7例，藥敏示對(duì)亞胺培南、萬古霉素、替考拉寧及頭孢哌酮等敏感。血培養(yǎng)50例，陽性者7例，肺炎克雷伯菌5例，大腸埃希菌2例，藥敏示對(duì)哌拉西林及頭孢哌酮等敏感。

1.3治療方法所有患者給予糖尿病飲食，調(diào)節(jié)及監(jiān)測血糖，在發(fā)熱初期均給予廣譜抗生素，一般選擇三代頭孢+甲硝唑或奧硝唑，然后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，不宜為等待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果而延誤治療。4例患者膿腫直徑為3-5 cm，經(jīng)保守治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，行經(jīng)彩超引導(dǎo)下穿刺抽膿，部分膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏進(jìn)行指導(dǎo)臨床用藥，用甲硝唑或奧硝唑緩慢注入膿腔，反復(fù)沖洗直至沖洗液清亮，術(shù)后2-4 d復(fù)查彩超，如仍有液化膿腔存在，則可再次穿刺治療。40例患者膿腫直徑5-8 cm，行彩超引導(dǎo)下置管持續(xù)引流，部分引流液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏進(jìn)行指導(dǎo)臨床用藥，每日用甲硝唑或奧硝唑沖洗2-3次，保持引流通暢，如膿液較稠、較多，抽吸困難，可行糜蛋白酶沖洗。1例患者膿腫直徑10.3 cm，位置位于肝左葉表面，行手術(shù)治療。其余患者行保守治療。

2 結(jié)果

63例治愈，好轉(zhuǎn)5例，有效率97.0%，2例自動(dòng)出院放棄治療。70例住院時(shí)間3-21 d，平均11.6 d。

3 討論

糖尿病患者由于抵抗力弱，容易合并感染，發(fā)生肝膿腫。糖尿病患者肝膿腫的發(fā)生與高血糖密切相關(guān)。高血糖不僅為細(xì)菌生長繁殖提供良好的培養(yǎng)基，還使血滲透壓升高，使白細(xì)胞趨化、吞噬及抑菌能力受損，調(diào)理素活性下降，抗體生成減少，容易發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫；感染不控制，患者始終處于應(yīng)激狀態(tài)，高血糖將很難控制在理想范圍以內(nèi)，導(dǎo)致患者很難治愈。近年來我國糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的數(shù)量有增多的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)糖尿病患者的發(fā)病率是正常人的3.6倍[5]。

細(xì)菌性肝膿腫伴糖尿病的診斷：典型的患者多伴有寒戰(zhàn)高熱、乏力、肝區(qū)不適及消化道癥狀等診斷較容易。近年來由于抗生素的濫用致癥狀不典型或未形成膿腔時(shí)多被誤診為呼吸系統(tǒng)疾病。若膿腫較小，位置較深或膿腫液化不全使診斷較困難，此時(shí)行彩超、CT或MRI等影像學(xué)檢查對(duì)診斷有明確的意義，由于彩超具有無創(chuàng)、價(jià)格便宜及方便等優(yōu)點(diǎn)已作為診斷本病的首選方式。

本組病例有以下特點(diǎn)：①中老年患者多見，男多于女，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。②多數(shù)患者有寒戰(zhàn)、高熱、腹部癥狀及體征，但少數(shù)患者無明顯消化系統(tǒng)癥狀體征，而以并發(fā)癥如皮膚、肺部及泌尿系統(tǒng)感染為就診主要原因，這與糖尿病患者內(nèi)臟植物神經(jīng)受損，感覺遲鈍，或膿腫較小，位置深，距離肝臟包膜遠(yuǎn)有關(guān)。③并發(fā)癥多，如酮癥酸中毒，水電解質(zhì)紊亂等。④膿腫多發(fā)于肝臟右葉，細(xì)菌培養(yǎng)以肺炎克雷伯桿菌多見[6，7]，其次為大腸埃希菌。⑤多伴有膽道疾病史，與該病致oddi括約肌功能障礙，細(xì)菌逆行感染，糖尿病患者免疫力低下有關(guān)。⑥該病首選彩超檢查，陽性診斷率可達(dá)96%以上[8]，對(duì)彩超不能排除肝臟腫瘤，癥狀不典型患者，行CT檢查對(duì)診斷很有價(jià)值[9]，結(jié)合血清AFP可明確臨床診斷。

糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者應(yīng)在有效控制血糖(6.0-9.0 mmol/L)的同時(shí)抗感染治療；肝膿腫常使患者處于極度消耗狀態(tài)，另外還需給予營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥及水電解質(zhì)酸堿失衡。直徑小于3 cm的膿腫保守治療后多能治愈。當(dāng)保守治療病情未見好轉(zhuǎn)或膿腫較大(>3 cm)時(shí)則彩超引導(dǎo)下細(xì)針經(jīng)皮穿刺抽膿和置管引流成為細(xì)菌性肝膿腫的一線治療方法[10]。

總之，根據(jù)患者病史、癥狀體征、生化檢查及B超和CT等影像學(xué)檢查該病多能獲得明確的臨床診斷；調(diào)節(jié)及監(jiān)測血糖，有效應(yīng)用抗生素，適時(shí)膿腫穿刺置管引流或穿刺抽膿及及時(shí)手術(shù)治療，對(duì)癥支持治療后患者多能治愈。

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