小兒中樞神經系統白血病的觀察與護理

馬 琳 杜 平 董曉琳

鄭州大學附屬腫瘤醫院河南省腫瘤醫院血液科 鄭州 450008

中樞神經系統白血病（CNSL）是由于白血病細胞浸潤中樞神經而多種抗白血病藥物不能通過血腦屏障，從而該部位的白血病細胞得以增殖，使腦膜、蛛網膜、腦實質或腦神經發生病變［1］。CNSL可發生于急性白血病的任何時期，常發生于完全緩解期的患兒，最為常見的表現是顱內壓升高，患兒可有頭痛、嘔吐、頸項強直，視乳頭水腫及假性腦膜炎等。采取專業護理可幫助患兒順利完成化療，改善癥狀，減輕痛苦，提高療效。我院2010-03-2014-03對12例CNSL 患兒加強護理，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院從2010-03—2014-03共收治75例急性白血病兒童，其中12例均符合CNSL 診斷標準［2］：（1）診斷時或治療過程中腦脊液（CSF）中白細胞計數≥5×106／L（5個／μL）。（2）同時在CSF沉淀制片標本中有形態學可確定的原、幼淋巴細胞。（3）有或無中樞神經系統癥狀或體征。同時排除其他病因引起的中樞神經系統病變。12例CNSL患兒男8例，女4例；年齡3～10歲。其中急性髓細胞性白血病（AML）4例，急性淋巴細胞白血病（ALL）8例。

1．2 治療方法

1．2．1 鞘內注射藥物：常用藥物為MTX、Ara-c、Har 或HHar，可單用一種藥物鞘內注射，也可聯合用藥，目前多采用聯合注入。

1．2．2 顱腦加全脊髓放療：患兒全顱照射劑量一般1 000～1 200cGY，全脊髓照射量為1 200cGY［3］。

1．2．3 大劑量全身化療：大劑量的MTX 靜脈注射后可使腦脊液內藥物濃度達到穩定有效水平，在用MTX 前應按醫囑應用堿性藥物堿化尿液和利尿，一般前10%的MTX 在30 min內沖擊滴注，爾后將剩余的藥量持續靜滴24h，結束后12h開始應用甲酰四氫葉酸鈣解救。

1．3 療效判定標準 中樞神經系統癥狀和體征改善；腦脊液改變。

1．4 結果 癥狀明顯改善：腦脊液檢查正常7例（58%）；癥狀有改善：腦脊液檢查有進步4例（33%）；腦脊液檢查無變化1例（8%）。

2 護理措施

2．1 密切觀察患兒體征 密切觀察患兒的血壓和神志變化，注意患兒有無頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙、言語不清、軀干和四肢疼痛和肢體活動障礙。面神經受累時，患兒可有鼻唇溝變淺，口角歪斜，一側眼瞼下垂等表現。患兒往往不會表達時，護士要密切注意其體征。

2．2 鞘內化療護理 嚴格執行無菌操作規程，術后去枕平臥4～6h，密切觀察生命體征及全身狀況，如出現不良反應應及時處理，一般平臥時間延長及多飲溫鹽水，必要時靜滴生理鹽水，保持敷料清潔，3d內勿洗澡。

2．3 顱腦放療的護理 放療前給患兒講解放療的目的及注意事項，做好患兒心理護理，消除其恐懼心理，協助患兒放療前排盡大、小便，指導患兒放療時不能隨意亂動，如有不適及時告訴醫務人員。對于哭鬧不配合的孩子，放療前30 min可遵醫囑口服鎮靜藥，使患兒安靜入睡后再放療。對于放療引起的神經毒性反應多出現在放療后2～3周，表現為食欲不振、發熱、惡心、嘔吐、腹瀉，患兒出現上述癥狀應密切觀察，消除其焦慮，并遵醫囑給相應藥物對癥治療。

2．4 面神經麻痹的護理 面癱時患兒可有流涎、食物殘留，應注意保持患兒局部清潔干燥，及時擦干流涎，以免發生口角炎或潰瘍，必要時行口腔護理；眼瞼不能閉合者可用濕紗布敷之，保護眼角膜；飲食上盡量選擇易咀嚼消化的食品，囑患兒飲水時可少量多飲，防止嗆咳。

2．5 頭痛、惡心、嘔吐的護理 應配合醫師積極采用脫水療法以降低顱壓。患兒發生嘔吐時，應及時清理嘔吐物，保持病室整潔、安靜，減少不良刺激。安慰患兒消除緊張情緒，不要做屏氣動作，可做張口呼吸狀。

2．6 癲癇發作的護理 （1）嚴密觀察患兒抽搐時生命體征、瞳孔、意識變化：按醫囑給予鎮靜藥物，詳細記錄24h出入，防止電解質的紊亂。（2）保持呼吸道通暢：抽搐時去枕平臥，松解患兒衣領，給予氧氣吸入，必要時吸痰。（3）防止外傷：加床檔，躁動時給予適當約束。用紗布裹住壓舌板放置于上下臼齒之間，以防舌咬傷。

2．7 心理護理 白血病累及中樞神經系統后產生的頭痛、惡心、嘔吐、面癱、視物不清等癥狀會使患兒及家長產生恐懼、焦慮心理［4］，又會擔心預后不良，會產生悲觀、煩躁情緒，護理人員應根據患兒的具體情況，講解有關知識，面癱時注意維護患兒自尊，勿取笑患兒，幫助患兒及家長樹立戰勝疾病的信心。

通過護理人員的細心護理，12例患有中樞神經白血病的患兒順利完成治療，大大提高了療效，改善了生活質量。

［1］徐星萍主編．血液科護理基本知識和技能［M］．北京：科學出版社，2010：39．

［2］中華醫學會兒科學分會血液學組，中華兒科雜志編輯委員會．兒童急性淋巴細胞白血病診療建議（第三次修訂草案）［J］．中華兒科雜志，2006，44：392-395．

［3］張慧敏主編．兒童血液病護理問答［M］．天津：天津科技翻譯出版公司，2010：79．

［4］徐春玲．中樞神經系統白血病患者22例護理體會［J］．中國實用神經疾病雜志，2009，12（10）：43-44．