維持性血液透析患者液體攝入依從性及心理干預研究進展

徐甜甜 時秋英 董永欣

1）鄭州大學護理學院 鄭州 450001 2）鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

全世界范圍內，終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的發病率和患病率明顯增加［1］，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是主要的腎臟替代療法之一，在透析治療中，限制液體攝入量是患者最難依從的治療方案之一。MHD 患者不遵守液體攝入方案會引起透析間期體質量（interdialysis weight gain，IDWG）增長，進而引起透析相關性低血壓、肌肉痙攣、左心室肥大、心衰等并發癥，嚴重影響患者的透析治療效果、生活質量和生存率［2-3］。本文將從MHD 患者液體攝入依從性、評估方法、影響因素和心理干預研究進展等方面進行綜述，為臨床護理干預提供依據。

1 MHD 患者液體攝入依從性

依從性是指患者的行為（如用藥、飲食、活動及生活方式）與治療及健康建議相一致的程度［4］。MHD 患者液體攝入依從性為患者接受和服從透析間期液體攝入要求的客觀行為和程度，即患者的液體攝入行為與液體攝入量、液體攝入種類等方面的一致性［5］，這一定義將患者主觀意愿納入依從性評定的內容。

2 MHD 患者液體攝入依從性的評估方法

2．1 客觀評價指標 （1）透析間期體質量增加值（interdialysis weight gain，IDWG），即本次透析前體質量與前次透析結束時體質量的差值。Mai等［6］認為IDWG＜1．5kg時，液體攝入依從性好，IDWG≥2．5kg 時，液體攝入依從性差。（2）透析間期每日體質量增加值（daily interdialysis weight gain，DIWG），即透析間期體質量增加值／透析間期時間。該標準是DIWG＞0．7kg（體質量＜50kg）或DIWG＞1．0kg（體質量＞50kg）為液體攝入不依從［7］。（3）透析間期體質量增加相對值，指IDWG／干體質量的比值。國內多以IDWG／干體質量＜5%為液體依從性的指標。

2．2 主觀評價方法 問卷調查是國內外常采用的主觀評價方法。國外常用量表有腎臟疾病患者依從態度問卷（RAAQ）和腎臟疾病患者依從行為問卷（RABQ）［8］、透析患者飲食液體攝入不依從問卷（DDFQ）［9］。國內張艷［10］編制了終末期腎病維持性血液透析患者治療依從性量表，該量表包含飲食依從、液體攝入依從、用藥依從、透析方案依從4個分量表，經驗證總量表Cronbach’α系數為0．877，液體攝入依從性量表Cronbach’α系數為0．838，相對于國內其他依從性問卷，該量表信效度高，適合中國文化背景。

研究顯示［7］，主觀評價和客觀評價結果存在差異。由于問卷調查結果易受被調查者理解程度及問卷的信效度影響，依從性影響因素的復雜性也決定了許多因素難以用定量手段進行客觀評價，因此應采納主觀與客觀結合的評價方式來評估液體攝入依從性。

3 MHD 液體攝入依從性的影響因素

MHD患者液體攝入依從性影響因素包括人口社會學因素、疾病因素、知識水平、社會支持及心理因素等，而心理因素是影響依從性的主要因素。近年開展了關于心理影響因素的質性研究，研究顯示［11］心理因素是導致患者依從性差最常見的阻礙因素，主要與缺乏動機有關。Tovazzi［12］發現，患者的內心矛盾和斗爭是導致患者不依從的重要原因。定性研究結果表明醫護人員需要了解患者心理影響因素，制定個體化的液體攝入方案。

4 國外MHD 患者液體攝入依從性心理干預研究進展

研究顯示，心理治療可改善MHD 患者的抑郁／焦慮、恐懼和不依從行為［13］，提高其生活質量。國外學者運用社會認知理論、自我效能等理論結合各種心理治療方法進行了心理干預研究。

4．1 認知行為干預 認知行為療法是認知心理學派的主要治療方法之一，主要觀點是認知決定著人們的行為。認知行為干預的關鍵在于找出并糾正導致患者不良情緒的錯誤認知即不合理信念，改善患者情緒障礙，進而改變行為。Sharp等［14］將研究對象分成若干小組實施每周一次共持續4周的團體認知行為干預，在認知上，鼓勵患者識別液體攝入情感、心理和行為之間的關系，在行為上，教會患者管理液體攝入行為的策略，結果顯示，在隨訪10周時患者的IDWG 有明顯下降。Cukor［15］基于認知行為療法，對33例血液透析患者進行個體化的心理干預。干預組患者抑郁的比例（11%）明顯低于對照組（38%），透析間期體質量相對于對照組明顯改善。Matteson等［16］對MHD 患者依從性的干預研究進行了系統評價，結果表明認知和行為的聯合干預比單一的知識教育或行為干預更有效。干預時間從4周～6個月，縮短時間可能會更好的實現干預效果，減輕病人和干預者的負擔，節約成本。隨訪6個月時，認知行為干預對患者的依從性影響仍然有效。

4．2 自我效能項目干預 自我效能感是個人對自己完成某方面工作能力的主觀評估。評估的結果如何，將直接影響到一個人的行為動機。Aliasgharpour［17］，對MHD 患者開展自我效能訓練的項目，包括6次討論會，實施團體干預，2個月后患者控制液體攝入的自我效能感增強，IDWG 明顯下降。

4．3個體化教育項目干預 依從行為是個體化的行為方式，每個MHD 患者液體攝入依從性受多種個體因素的影響。Barnett［18］調查26例不依從的患者液體攝入限制中存在的心理困擾，進行2個月的一對一教育和心理輔導，結果顯示患者的透析間期體質量從2．64kg降至2．21kg，液體攝入依從性從47% 增至71%。

5 國內MHD 患者液體攝入依從性心理干預研究進展

5．1 以理論為指導的心理干預研究 喬娟［19］以自我效能理論為依據，對54例MHD 患者進行為期3個月的自我效能訓練，包括授課、小組討論、榜樣經驗交流、個案床旁教育。結果顯示，患者IDWG 平均減少了0．31kg，依從液體攝入要求的信心增強。健康信念模式的結局變量是依從健康行為，王煥［20］將健康信念模式應用到血液透析病人的健康教育中，結果觀察組透析間期體質量得分低于對照組，健康信念量表各維度得分優于對照組。魯慧［21］以行為分階段轉變理論（TTM）為指導，根據患者不同階段的心理需求，采取有針對性的階段行為干預，干預3個月、隨訪3個月后干預組患者的IDWG／干體質量比值、液體攝入量及不依從時間明顯下降。

5．2 透析間期心理干預研究 丁鐘琴等［22］對干預組實施為期12周電話回訪來指導患者液體攝入，并對患者遇到的情感障礙和負面情緒進行及時疏通。結果液體攝入依從性差的比例明顯低于對照。秦相義［23］的研究中，護士在透析間期按時發送短信指導患者液體攝入，定時接受患者反饋信息，結果透析間期短信教育組體質量增加率（4．01±1．51）%低于對照組（5．65±1．96）%。喬娟等［24］應用MHD 患者透析間期體質量增加和每日體質量增加的曲線圖，患者自我監測IDWG 動態變化，并對患者進行自我效能的訓練，結果患者的液體攝入依從率從24例（53．3%）提 高 到41例（91．1%）。以上研究均屬于在透析間期對血液透析患者進行持續的監督和指導，注重患者的自我管理，取得積極效果。

綜上所述，目前國內外關于血液透析患者液體攝入性的主客觀評價工具多樣，在國內客觀評價主要以IDWG／干體質量比值為主，本土化的信效度較高的主觀評價工具較少［10］，但多項研究結果顯示評價指標比較單一。國內外MHD患者液體攝入依從性心理干預研究多有相關理論的指導，也取得很大進展，尤其是認知行為干預的有效性已被多項研究證明，可以借鑒應用到國內的臨床實踐中。依從性行為很大程度上取決于患者的認知，并受心理因素影響，因此在臨床實踐及未來研究中，應探討患者真實的內心體驗，在此基礎上結合以往研究的相關影響因素，借鑒已被研究檢驗的有效干預方法，制定個體化的干預方案。

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