CT定位微創軟通道鉆孔引流治療高血壓性丘腦出血25例臨床分析

張燕柳

河南平煤神馬醫療集團總醫院神經內科 平頂山 467000

丘腦出血是高血壓性腦出血中較為常見的類型，由于丘腦位于顱內中線深部，可造成中心疝直接壓迫腦干，當血腫破入腦室可阻斷腦脊液通道形成急性腦積水，病情極其兇險，可迅速威脅患者生命，保守治療預后極差［1］。我科近5a在CT 引導下微創軟通道鉆孔引流治療高血壓丘腦出血25例，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2009-01—2014-05共收治25例高血壓性丘腦出血患者，男16例，女9例；年齡42～76歲；既往均有高血壓史1～25a，平均10a；糖尿病8例，冠心病5例。

1．2 臨床表現 25例患者均有不同程度的意識障礙，其中嗜睡5例，昏睡8例，淺昏迷10例，中度昏迷2例，伴煩躁不安發作者13例；均有不同程度的中樞性的面、舌以及對側肢體癱瘓。

1．3 腦部CT 表現 入院時均急診行腦部CT 檢查證實為急性丘腦出血，其中左側丘腦出血15例，右側丘腦出血10例，丘腦出血量按多田氏公式計算為12～40mL，同時破入腦室者18例，波及中腦7例。

1．4 手術時間及方法 本組患者手術時間在發病后3～6 h 4例，＞6～12h10例，12～24h11例。手術步驟：（1）根據腦部CT 片顯示丘腦血腫最大層面的中心為穿刺靶點，一般為垂直于患側聽眥線上方5．5cm 前后正中點偏向枕側0．5cm 為穿刺點，局部頭皮貼附金屬標志物，再次行腦部CT 檢查調整后確認。（2）根據患者病情，酌情給予鎮靜藥物，穿刺點局部消毒鋪巾，利多卡因局麻至骨膜，使用電動顱鉆鉆透顱骨，應用穿刺針芯導入引流管，深度約7cm，拔除穿刺針芯，開始緩慢抽吸，一般首次抽吸量為血腫總量的1／3～1／2，如果抽吸不順利，則當即行腦部CT 掃描確定引流管位置，并進行調整，術后再行腦部CT 掃描確定引流管位置合適后，接血腫引流裝置繼續引流。（3）根據患者側腦室內血腫量以及伴發腦積水程度及時行側腦室引流術，本組13例患者同時行側腦室引流術。（4）引流期間應用尿激酶2萬U＋生理鹽水4mL注入引流管內溶解血腫，閉管2h后開管引流，3～4次／d，引流時間為4～7d，經復查腦部CT 示血腫量明顯減少，一般剩余血腫量為10%～20%，且占位效應明顯減輕，腦室系統暢通時，即可拔除引流裝置，局部消毒包扎。

2 結果

25例患者中存活22例，存活率88%，死亡3例，死亡原因分別為腦疝1例，多器官功能衰竭（肺部感染、肝腎功能衰竭等）2例。出院后隨訪6～12個月，2例死亡，其中1例因再次出血死亡，1例因全身衰竭死亡，余20例患者根據日常生活能力（ADL）評分：I級4例，II級6例，III級5例，IV 級3例，V 級2例，恢復良好（ADL I級＋II級＋III級）共15例。

3 討論

高血壓性丘腦出血原因常為大腦后動脈所發出的丘腦膝狀動脈或丘腦穿通動脈破裂導致，其發病率僅次于基底節區出血，但其危險程度僅次于腦干出血，可直接損害顱內深部的中線結構，形成中心疝，壓迫腦干，預后兇險。丘腦出血的臨床表現主要取決于出血波及的部位和出血量，一般當出血局限于丘腦時可表現為對側偏身感覺障礙、偏癱和偏盲；當出血波及內囊時癱瘓明顯，優勢側大腦半球可出現丘腦性失語；當波及丘腦下部時出現明顯的意識障礙，如昏睡、昏迷等，還可出現中樞性高熱、神經源性肺水腫、應激性胃出血，甚至去腦強直發作；當出血波及中腦還可出現核性動眼神經損害等癥狀，當大量出血破入腦室形成梗阻性腦積水，進一步加重病情，可迅速導致患者死亡。一般根據腦部CT 的表現可將丘腦出血分為三種類型：（1）局限性：出血量＜10mL，局限于丘腦部位，臨床主要表現為丘腦局部受損癥狀，如偏身運動和感覺障礙。（2）丘腦基底節型：出血量＞15mL，血腫向外側擴展至基底節，患者出現意識障礙和明顯的三偏癥狀。（3）丘腦腦室型：出血量＞20mL，血腫同時破入側腦室甚至三、四腦室，導致腦干受壓、梗阻性腦積水等。

目前認為，丘腦出血量＜10mL 可進行內科藥物保守治療，而當出血量＞10 mL，患者出現意識障礙即采取手術治療。傳統的腦外科開顱手術需要在全麻下進行，手術過程復雜，對患者損傷大，并發癥多，并且由于丘腦血腫部位較深，即使小骨窗開顱也不適應此部位的血腫清除，丘腦出血曾一度被認為是外科手術的禁區［2］，近年來，隨著神經影像設備和神經科微創技術的發展，CT 輔助定位和顱骨鉆孔引流技術相結合被廣泛應用于丘腦出血的治療，取得較理想的治療效果［3］。通過對本組25例患者施行手術，得出下列幾點體會：（1）定位準確：在腦部CT 引導下可成功將引流管置入血腫中心位置，有效保證了手術的順利進行；（2）安全程度高：操作過程中和操作后均行腦部CT 復查，能及時發現位置偏差和再出血，可立即給予相應處理；（3）創傷小：微創顱骨鉆孔對患者創傷極小，全身影響輕微，患者恢復快；（4）操作簡便：手術準備時間短，手術過程一般只需0．5h；（5）對患者基本狀況要求低，適合急癥、老年以及全身狀況差的患者緊急治療，能夠迅速緩解腦疝、腦積水，成功挽救患者生命，有效改善患者預后，值得在廣大基層醫院繼續開展應用。

［1］王文杰，司文，牛國盛．丘腦出血破入腦室52例臨床分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2013，16（12）：25-26．

［2］吳新立，王大耀，方廣元，等．破入腦室系統性丘腦出血治療方法的選擇［J］．中國實用神經疾病雜志，2012，15（13）：62-63．

［3］禹建偉．微創穿刺清除術治療高血壓丘腦出血36例［J］．中國實用神經疾病雜志，2010，13（24）：71-72．