經(jīng)縱裂入路治療腦室出血鑄形的手術體會

胡聲斌 熊海洋 凌興飛

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 信陽 464000

腦室出血是高血壓患者腦殼核的出血經(jīng)腦尾狀核與內(nèi)囊的薄弱三角處破入腦室系統(tǒng)，大量的腦室出血并鑄形破壞極大，原因是出血堵塞了腦脊液循環(huán)通道，造成腦內(nèi)壓急劇升高，短時間內(nèi)可形成惡性顱高壓導致腦疝、腦功能衰竭，最終導致患者死亡。同時血腫及血腫崩解產(chǎn)生的有毒物質(zhì)對周圍重要腦組織損傷也極大［1］。本文經(jīng)縱裂入路治療9例腦室出血鑄形患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013-01—2013-12我院收治的重癥腦室出血鑄形患者9例，男7例，女2例；年齡38～75歲，平均56．7歲；有明確高血壓史7例。

1．2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病距手術時間4～20h，平均8h。9例患者術前均昏迷，其中術前單側(cè)瞳孔散大3例，雙側(cè)瞳孔散大1例。GCS評分4～8分，平均5．2 分；術前收縮壓125～230 mmHg，平均170mmHg。

1．3 輔助檢查 術前頭顱CT 示腦室內(nèi)出血，血腫量50～120mL，平均65．5mL，單側(cè)腦室鑄形6例，雙側(cè)腦室鑄形3例，出血充盈側(cè)腦室、第三腦室、中腦水管、第四腦室等腦脊液循環(huán)通道。

1．4 手術方法 采用氣管插管下全麻，均于發(fā)病后24h內(nèi)手術，取仰臥位，頭高腳底與水平面呈約15°角，根據(jù)術前CT將頭略偏向側(cè)腦室出血量少非手術區(qū)一側(cè)，如出血量相近則一般頭偏向左側(cè)選擇右側(cè)切口進入，手術切口從發(fā)髻內(nèi)開始向后平行于中線向后至冠狀縫后約2cm，切口距離中線約1 cm，位于非手術區(qū)側(cè)，再弧形向前繞過冠狀縫止于手術區(qū)一側(cè)顳上線處，整個手術切口基本是一個鉤形切口。切開頭皮后骨膜剝離器向前頭皮連同骨膜一起掀開，然后用頭皮拉鉤拉向前方暴露顱骨，電轉(zhuǎn)在中線矢狀竇處前后轉(zhuǎn)兩孔、顳上線處轉(zhuǎn)一孔，用銑刀或線鋸除去一“三角形”骨瓣，在操作過程中注意勿損傷矢狀竇，弧形剪開硬腦膜并掀開，基底部位于矢狀竇處，剪開過程中注意不要損傷矢狀竇，棉片保護好矢狀竇后分離腦額葉與大腦鐮之間的粘連至胼胝體。從解剖學角度來看，在冠狀縫前3～5cm 腦皮層處向矢狀竇引流的引流靜脈稀疏便于手術操作，同時也減少手術過程中對腦的牽拉。分離過程中如蛛網(wǎng)膜顆粒和矢狀竇的粘連較重時分離要耐心，胼胝體上的靜脈出血腦棉片壓迫即可，在胼胝體上兩側(cè)胼周動脈之間避開動脈切開胼胝體，長度約2cm，向下分離到透明隔間腔，在向一側(cè)切開側(cè)腦室頂部到達側(cè)腦室。進入側(cè)腦室內(nèi)清除出血，再于透明隔間腔內(nèi)切開另一側(cè)腦室頂部進入清除對出血，雙側(cè)大部清除完畢后通過一側(cè)腦室室間孔可進入第三腦室用吸引器或取瘤鑷清除第三腦室內(nèi)的血腫，如視野受限可向前切開穹窿柱1～1．5cm 以擴大暴露范圍，切不可在室間孔后切開穹窿柱，以免損傷靜脈角處側(cè)腦室的引流靜脈。清除過程中要不斷變換顯微鏡的角度，操作過程中注意盡量不要碰腦室壁以免損傷腦室周圍重要結(jié)構或引起出血，腦室壁上的血凝塊也不要勉強清除造成損傷或再次出血，用生理鹽水反復沖洗至清亮，沖洗干凈后放置引流管置于側(cè)腦室前角室間孔處，還納或去除骨瓣后依次縫合頭皮，手術結(jié)束。

1．5 術后處理 手術完畢后尿激酶5萬～10萬U 每日沖洗1～2次，連續(xù)3～5d后復查頭部CT，顯示血腫大部分清除、腦脊液循環(huán)通道通暢后夾閉引流管12～24h無異常后拔除。

2 結(jié)果

術后12～24hCT 復查示：血腫清除率＞80%，術后死亡2例，死于術前雙側(cè)腦疝形成、深度昏迷、呈嘆息狀呼吸1例，另1例術前多種疾病，術后1個月多器官功能衰竭死亡。

3 討論

3．1 疾病性質(zhì) 腦室出血多是高血壓病人腦殼核的出血經(jīng)腦尾狀核與內(nèi)囊薄弱三角處破入腦室系統(tǒng)，整個腦室出血的55%，而由于丘腦內(nèi)側(cè)出血破入腦室約占10%，也有其他如腦橋出血破入腦室的情況［2］。腦室內(nèi)出血如量少，腦脊液循環(huán)通道未受大的影響，血腫可通過腦脊液的循環(huán)吸收，對腦組織的破壞相對要少。大量的腦室出血甚至腦室出血鑄形對腦的破壞極大，因為血腫堵塞了腦脊液循環(huán)通道，造成腦內(nèi)壓急劇升高，在短時間內(nèi)可形成惡性顱高壓導致腦疝、腦功能衰竭乃至死亡，由于血腫主要存在于腦脊液循環(huán)通道中，而周圍是腦干、下丘腦等重要腦組織，血腫本身及血腫周圍出現(xiàn)的血清滲出以及血細胞崩解產(chǎn)生的有毒物質(zhì)對重要腦組織的破壞也相當巨大，病人術后往往腦腫脹嚴重，這也是腦室出血病人往往昏迷時間長、病死率高，生存質(zhì)量差的根本原因［3］。

3．2 手術時機和適應證 腦出血破入腦室如出血量少，未堵塞腦脊液循環(huán)通道，對重要腦組織的影響小，少量的出血可隨著腦脊液的循環(huán)液化吸收，如出血量大，病人顱內(nèi)壓急劇升高，病情惡化快，甚至腦疝形成，則需要爭分奪秒，盡快減輕對腦組織的損傷，具體問題可根據(jù)病人CT 情況及臨床病情變化情況，此外血腫引起的水腫、血清的滲出及血細胞的崩解產(chǎn)生的有毒物質(zhì)也對周圍腦組織有較大的影響，所以一旦病人有手術指征，條件允許要盡快手術，病人病情惡化乃至腦疝形成，合并深度昏迷，呼吸、循環(huán)等腦功能衰竭癥狀再手術意義不大［4］。

3．3 傳統(tǒng)手術方式的優(yōu)缺點 傳統(tǒng)手術方式是經(jīng)雙側(cè)額葉穿刺放置引流管于側(cè)腦室額角室間孔處，手術完畢后尿激酶5萬～10萬U 沖洗，1～2 次／d，連續(xù)3～5d 后復查頭部CT，顯示血腫大部分清除、腦脊液循環(huán)通道通暢后夾閉引流管12～24h觀察無異常后拔除，這種手術操作方式簡單易行，既使是低年資醫(yī)生也可很快掌握，但也存在盲穿導致側(cè)腦室壁損傷出血，血腫清除不徹底導致腦脊液循環(huán)通道依然不通暢，顱內(nèi)壓不能充分有效的緩解，夾閉引流管后顱內(nèi)壓迅速升高導致引流管無法拔除，甚至腦內(nèi)嚴重感染導致最終死亡。

3．4 經(jīng)縱裂入路的優(yōu)缺點 本手術方式在顯微鏡直視下操作，沿腦的自然間隙進入腦室系統(tǒng)清除腦室內(nèi)血腫，血腫清除率較高，引流管放置位置合理，清除血腫后經(jīng)鹽水反復沖洗，并在術后尿激酶有效沖洗引流后腦脊液循環(huán)通道通暢率高，對腦組織的破壞較少，可以及時緩解改善腦內(nèi)壓力，減輕對腦組織的繼發(fā)損傷，可提高病人的生存率和改善術后生活質(zhì)量。

綜上所述，采用縱裂入路胼胝體-穹窿間手術入路清除腦室內(nèi)出血，可有效提高血腫清除程度，降低對深部腦組織的損傷，并充分減壓，沖洗后腦脊液通道通暢率高，利于緩解顱內(nèi)壓的增高，幫助患者度過腦水腫期，提高救治率，大大提高患者術后生存率和生活質(zhì)量。

［1］胡文壽．高血壓腦出血微創(chuàng)治療（附31例報道）［J］．中華臨床醫(yī)藥雜志，2002，7（1）：44．

［2］王忠誠主編．神經(jīng)外科學［M］．武漢：湖北科技出版社，1988：325-326．

［3］楊瑞生．重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出20例臨床分析［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（3）：115-116．

［4］胡聲斌，王邱龍，凌興飛．32例腦外傷術后昏迷病人的治療體會［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（3）：116-117．