95例高血壓腦出血的外科治療

陳紅政 陳紅英 郭宗仁

河南封丘縣人民醫院腦外科 封丘 453300

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是因為顱內的動靜脈或毛細血管破裂導致的腦實質內的一種自發性出血，常伴有高血壓的特點［1］，是神經內科常見的危急病癥，伴高發病率、高殘障率、高病死率，嚴重威脅著中老年人的生命與健康。筆者選取2008-03—2012-06本院神經外科收治的95高血壓腦出血患者，根據出血部位、出血量、年齡、血壓控制情況及臨床癥狀，采取個體化治療，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 一般資料 95例高血壓腦出血患者中男59例，女36例；年齡＜60歲12例，60～75歲52例（54．7%），＞75歲31例（32．6%）。發病至手術時間1h～3d，平均12h；殼核出血58例（61．1%），大腦半球皮質9例（9．5%），丘 腦15例（15．8%），腦橋6例（6．3%），小腦7例（7．4%）。出血量30～95mL，平均56mL。術前意識模糊18例，淺昏迷44例，中度昏迷25例，深昏迷8例。所有患者均有高血壓史。

1．2 外科治療 手術適應證：（1）患者意識模糊，臨床狀況二級；（2）臨床出現腦疝征象、臨床狀況三級患者；（3）在內科保守治療中意識障礙反而逐漸加重并出現局灶性損害體征；（4）大腦半球出血＞30mL，小腦出血＞10mL，橋腦出血＞10mL，中線移位＞8mm，腦室、腦池受壓明顯。

通過對患者臨床治療及一般狀況的分析，對腦出血患者分別采用大骨瓣開顱清除術、鉆孔擴大骨窗和鉆孔血腫碎吸術等不同的手術方法。對出血量大（60～100 mL）、位置較深、中線偏移明顯、昏迷程度較深、有腦疝形成征象及幕下出血患者，采取大骨瓣開顱清除術，病情嚴重者可去骨瓣減壓；病情相對較輕、出血量不太大（＜60mL）、靠近顱骨部位或基底節區出血采用小骨窗開顱，再用引流管引流，且在引流過程中采用動態CT 監測頭顱，如血腫量＜5mL 則可以拔管；對出血量大、年齡較大，并伴較重的內科疾病的患者，如心肺疾患、糖尿病、嚴重腎衰竭等病史的患者采用鉆孔穿刺抽吸術。血液破入腦室者行雙側或單側、經額角側腦室穿刺引流術，操作后行腰大池引流。

2 結果

95例中死亡21例（22．11%），術后昏迷不清（在院或隨訪超過3個月）6例（6．32%），清醒68例，其中偏癱54例，失語36例。術后大部分患者雖然有一定程度的好轉，仍未完全康復。

3 討論

原發性高血壓常導致顱內的小動脈出現病理改變，小血管管壁出現玻璃樣變性或纖維樣變性，導致血管壁的強度降低，形成微小動脈瘤，血壓波動導致已病變的血管破裂出血。其中豆紋動脈破裂出血幾率最高，達61．1%。通過外科手術治療的基本原則是清除病灶血腫，降低顱內壓，防止腦疝發生，預防各種并發癥。尼占洪等［2］主張超早期手術，可有效提高生存率并降低其致殘率。而反對者認為腦出血不是一次性出血，而是逐步出血，超早期手術二次出血的風險增高。

筆者認為，患者間存在個體差異，手術時要綜合考慮，個體化治療，有一定的針對性，不能因年齡因素或其他并發癥而放棄手術治療。同樣，手術時根據患者的不同情況選取不同的手術方式也是非常重要的。大骨瓣開顱血腫清除術主要用于出血量較大，位置較深，意識程度較重，病情危重的患者，但因其創傷大，需全身麻醉，在清除病灶的同時不可避免的對機體造成損傷，手術時間較長，出血也較多，水腫反應也較重，很多患者術后病情加重也較常見，病死率較高。本文病死率為31．7%，存活患者的預后也相對較差。微創手術適用于病情相對較輕、出血量相對較小的患者，在操作中因其定位準確，簡便快捷，創傷較小，操作部位多選用功能的啞區，對周圍組織的創傷較小，因此，可提高治愈率和降低病死率。缺點就是術中視野范圍較小，深部止血困難，再出血幾率相對較高。

通過研究不同的手術方式及其臨床效果，筆者認為年齡、并發癥等不是關鍵因素，有效預防才是治療的關鍵。腦部出血病灶任其發展會產生急性壓迫、繼發水腫及對周圍腦組織的化學刺激，一旦受影響的腦神經出現不可逆轉損害，就會出現永久的神經功能缺損癥狀和體征，甚至危及生命，因此，對病情持續加重的昏迷患者，應盡早手術；而對出血量不大，或出血量雖大，意識狀態較好，未出現腦疝征象的患者不必在超早期內治療。有學者認為手術應選在起病6～7h后盡快進行，這樣既可降低術后二次出血的幾率，又可在腦細胞出現不可逆損傷之前清除病灶，達到較為理想的臨床效果［3］。腦出血并發癥相對較多，如再出血、肺部及泌尿系感染、應激性潰瘍或出血、腦心綜合征、腦積水、繼發性癲癇，水電解質紊亂和酸堿平衡失調等是本病死亡的主要因素。另外，術后血壓的調控也是患者預后的關鍵，在臨床治療中應認真觀察，詳細總結。患者生命指標的檢測，藥物的合理應用及術后良好護理也是影響預后的重要因素。

總之，在高血壓腦出血的外科治療及術后治療、護理方面還有很多不確定的因素，需要大量的臨床研究及科學總結。

［1］包鐵柱，趙程欣．高血壓腦出血外科治療進展［J］．中國醫藥導報，2009，6（31）：5-7．

［2］尼占洪．超早期外科治療高血壓性腦出血［J］．中國實用神經疾病雜志，2007，10（9）：84-85．

［3］李士月，于新，劉宗惠，等．立體定向血腫清除術治療高血壓腦出血的療效與死亡相關因素分析［J］．立體定向和功能性神經外科雜志，2001，8（3）：150．