肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷早期神經(jīng)探查與保守治療對神經(jīng)功能恢復(fù)率的影響

湯俊君 張 建 張永剛 劉亭茹 吳韜光

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 北京 100048

肱骨干骨折［1］是指肱骨外科頸以下1～2cm 至肱骨髁上2cm 間的骨折。臨床出現(xiàn)患處疼痛、局部腫脹明顯、血管神經(jīng)損傷體征等表現(xiàn)，神經(jīng)損傷以橈神經(jīng)損傷為最多見，由于肱骨中下段與橈神經(jīng)并行，當橈神經(jīng)穿外側(cè)肌間隔時會被肌肉腱膜固定，因此肱骨干發(fā)生骨折時極易損傷橈神經(jīng)。傳統(tǒng)對于肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷一般采取保守治療，但效果并不理想。目前，對于合并橈神經(jīng)損傷患者是否應(yīng)該接受手術(shù)探查尚存在爭議［2］。現(xiàn)選取來我院骨科就診的肱骨干合并神經(jīng)損傷患者進行保守治療與早期神經(jīng)探查比較。結(jié)果如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2009-08—2013-01來我院骨科就診的肱骨干合并神經(jīng)損傷患者61例為研究對象，年齡18～60歲，平 均（34±2．41）歲；男35例（57．3%），女26例（42．7%）；交通傷17例，重物砸傷11例，摔傷10例，碰傷10例，其他原因13例。骨折部位：肱骨上3例，肱骨中段26例，肱骨下段32例。骨折AO 分型：A 型18例，B型20例，C型23例。61例患者按治療方法分為對照組和治療組，對照組17例，男12例，女5例；年 齡18～60 歲，平 均（33．6±3．02）歲。治療組男26例，女18例；年齡20～59 歲，平均（34．5±2．19）歲。所有研究對象均存在患側(cè)垂腕、垂指、拇指明顯背伸無力、患側(cè)虎口區(qū)感覺麻木等橈神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)。2組性別、年齡、損傷原因和損傷類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 納入標準 （1）肱骨干骨折，X 線檢查明確為干部骨折，肌電圖檢查診斷為橈神經(jīng)損傷，神經(jīng)病變性質(zhì)符合顧玉東［3］等著《手外科學(xué)》中關(guān)于肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的診斷標準；（2）患者本人或家屬簽署知情同意書；（3）不存在骨折部位重要血管和軟組織的損傷，不存在心、腦及肝功能等嚴重器質(zhì)性病變；（4）初次就診，不存在既往外傷史和手術(shù)史。

1．3 方法 對照組17例采用保守治療，其中13例行骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定治療，術(shù)中不探查橈神經(jīng)；4例行非手術(shù)治療，先對患者骨折部位進行手法復(fù)位，然后用支架或石膏托固。治療組行早期橈神經(jīng)探查術(shù)［5］，肱骨干骨折采用鋼板螺釘固定或髓內(nèi)釘固定。術(shù)中在外側(cè)肌間隙找到橈神經(jīng)，完全斷裂7例，部分斷裂11例，挫傷16例，骨折端卡壓10例，根據(jù)探查情況分別對神經(jīng)進行處理：橈神經(jīng)外膜完整行神經(jīng)松解術(shù)，橈神經(jīng)外膜部分斷裂行神經(jīng)縫合術(shù)，橈神經(jīng)完全斷裂則行神經(jīng)外膜吻合術(shù)。術(shù)中盡量不多剝離神經(jīng)，若要進行剝離，將神經(jīng)周圍組織和肌肉一起剝離。所有患者術(shù)后給予維生素B1注射液、甲鈷胺片等營養(yǎng)神經(jīng)治療。

1．4 評價標準 橈神經(jīng)功能恢復(fù)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科分會上肢功能評定試用標準中關(guān)于橈神經(jīng)修復(fù)后功能評定試用標準進行評價分級［4］，13～16分為優(yōu)，9～12分為良，5～8分為可，4分及以下為差。神經(jīng)功能開始恢復(fù)時間：伸腕或伸指肌力開始恢復(fù)所需時間。完全恢復(fù)時間：伸腕或伸指肌力及感覺完全恢復(fù)所用時間。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組治療后神經(jīng)功能的評定 研究對象在治療結(jié)束后，對照組神經(jīng)功能評 定為優(yōu)5例（29．4%），良4例（23．5%），可3例（17．6%），差5例（29．4%），總有效率52．9%。治療組神經(jīng)功能評定為優(yōu)23例（52．3%），良14例（31．8%），可4例（9．3%），差3例（6．8%），總有效率84．1%。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4．846，P＝0．028＜0．05）。

2．2 2組神經(jīng)功能損傷開始恢復(fù)和完全恢復(fù)時間比較 對照組和治療組神經(jīng)功能損傷開始恢復(fù)時間分別為（5．1±2．6）周和（4．9±3．1）周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0．326，P＞0．05），對照組和治療組神經(jīng)功能完全恢復(fù)所需要的時間分別為（14．5±6．5）周和（14．2±6．3）周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0．219，P＞0．05）。

3 討論

由于橈神經(jīng)在上臂貼近肱骨走形，因而肱骨干骨折，特別是中下1／3骨折時常伴隨損傷，在骨折愈合過程中也容易生長的骨痂卡壓或包埋。文獻報道，肱骨干骨折同時合并橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率約在10% 左右。橈神經(jīng)損傷后初期多表現(xiàn)為不同程度感覺功能障礙和運動功能障礙，主要為垂腕、垂拇、垂指的“三垂”癥狀。肱骨骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷，多屬神經(jīng)挫傷，較少為斷裂傷，只有12%存在橈神經(jīng)斷裂。對于肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷，傳統(tǒng)手段一般先行保守治療［6］，但目前臨床上對于確診何種類型的橈神經(jīng)損傷仍存在一定困難，因而采取手法復(fù)位配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物等保守治療存在一定盲目性［7］，尤其對于橈神經(jīng)斷裂等患者功能恢復(fù)較慢，保守治療效果較差。

盡管張平德等［4，8］研究顯示，保守治療對于橈神經(jīng)損傷也有較好的效果，與一期神經(jīng)探查相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但本組實驗顯示早期神經(jīng)探查后神經(jīng)功能恢復(fù)有效率（84．1%）優(yōu)于對照組（52．9%），可能原因：（1）本文對照組樣本量較小，不排除出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)偏倚；（2）對照組大多行閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中骨折復(fù)位時加重橈神經(jīng)損傷的幾率較大。盡管如此，由于肱骨干骨折通常需手術(shù)治療，使用鋼板螺釘內(nèi)固定生物力學(xué)上優(yōu)于使用髓內(nèi)針固定，而前者手術(shù)操作時通常需顯露保護橈神經(jīng)。因此筆者認為，肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷早期行橈神經(jīng)探查修復(fù)及骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定為較好的一種治療方式。

［1］Lim KE，Yap CK，Ong SC，et al．Plate osteosynthesis of the humerus shaft fracturean its association with radialnerve injury-a retrospective study in Melaka General Hospital［J］．Med J Malaysia，2001，56（Suppl C）：8-12．

［2］Yao BB，Sun XM，Han B，etal．Retrograde interlocking intramedullary nail in treatment of humeralshaft fracturecomplicated with radialnerve injury［J］．Zhong guo Gu Shang，2009，21（9）：687-688．

［3］顧玉東，王澍寰，侍德．手外科學(xué)［M］．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：216．

［4］周海清．肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷不同治療方法的臨床分析［J］．神經(jīng)損傷與功能重建，2013，8（4）：305-306．

［5］Liu GY，Zhang CY，Wu HW．Comparison of initial nonoperative and operative management of radial nerve palsy associated with acute humer-al shaft fractures［J］．Orthopedics，2012，35（8）：702-708．

［6］Agrawal HK，Khatkar V，Garg M，et al．An unusual cause of radialnerve palsy［J］．Chin J Traumatol，2014，17 （3）：175-177．

［7］Yin P，Mao Z，Zhang L，et al．Effectiveness comparison between locking compression plate fixation and locked intramedullary nail fixation for humeralshaft fracture of types B and C［J］．Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2013，27（12）：1 457-1 461．

［8］張平德．一期橈神經(jīng)探查與保守治療在肱骨干骨折合并繞神經(jīng)功能損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)影響的對比研究［J］．臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（1）：41-43．