冠狀前半顱開顱在對沖性雙側額葉腦挫裂傷中的應用體會

王文杰 司 文 李慶龍

廣東深圳市龍華新區中心醫院神經外科 深圳 518110

對沖性雙側額葉腦挫裂傷是一種較為兇險的顱腦損傷，大部分患者早期病情不重，但進展較快，容易形成中央型腦疝，需及時手術治療。我科2012-01—2014-06采用冠狀前半顱開顱治療12例患者，效果滿意，現結合文獻報道總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男10例，女2例；年齡19～48歲，平均34歲；致傷原因：車禍傷9例，摔傷2例，高處墜落傷1例；7例伴枕骨骨折，其余均有枕部頭皮損傷表現。手術距離受傷時間4h～10d，其中急性期（3d內）4例，亞急性期（3d～21d）8例；術前GCS評分：6～8分10例，3～5分2例；術前瞳孔稍縮小1例，一側瞳孔散大7例，雙側瞳孔散大4例。

1．2 手術方法 按照劉佰運等［1］介紹的手術方法，患者取仰臥位，頭墊高15°～30°，沿冠狀縫畫線，兩側經翼點至顴弓、耳屏前1cm。開骨窗向下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側至翼點，整塊取下骨瓣；“＋”字過矢狀竇（8例）或放射狀（4例）切開硬腦膜，結扎矢狀竇前端，剪開大腦鐮約3cm 長；硬腦膜剪開范圍接近骨窗大小。仔細探查、小心清除血腫及失活組織，確切止血，去除骨瓣。取人工硬腦膜減張修補硬腦膜，逐層縫合兩側顳肌、筋膜或骨膜、皮下及頭皮。術后留置皮下及硬膜下引流管，引流袋高度置于頭部水平。

1．3 術后處理 予常規吸氧、亞低溫治療、止血、脫水降顱壓、抗自由基、改善循環、防治感染、預防并發癥等綜合治療，保持呼吸道通暢，其中10例行氣管切開術，后期行高壓氧治療。

1．4 分析指標 記錄術后是否發生硬膜下積液、腦積水、腦膨出、腦脊液漏、顱內感染等并發癥；以術后6個月GOS評分評估預后情況。

2 結果

術后發生硬膜下積液3例，無臨床癥狀，經保守治療后好轉；無其他并發癥。術后6個月GOS 評分：5 分（良好）3例，4分（輕殘）4例，3分（重殘）2例，1分（死亡）3例。

3 討論

清除血腫及壞死組織、解除顱骨解剖限制并減壓是手術治療對沖性雙側額葉腦挫裂傷的關鍵。臨床上常用的手術方式包括冠狀切口一側大骨瓣、一側小骨窗開顱［3］，冠狀切口單側開顱大腦鐮切開［4］，冠切前半顱開顱減壓等。本組采用冠狀前半顱開顱治療，7例恢復較好（GOS 4～5分），效果滿意。

臨床應用中我們體會到，冠切前半顱開顱有以下特點：（1）開顱操作時間短，骨瓣較雙側額顳頂骨瓣小，但減壓效果確切［2］。（2）雙側同時開顱，減壓均勻有效。對沖性雙側額葉腦挫裂傷的病例往往出血量小而水腫范圍較廣，單憑出血量評估占位效應會有較大誤差。雙側同時開顱可維持顱內結構平衡，減少腦移位產生的各種危害，同時避免腦水腫加劇后再次發生腦疝［5］。（3）剪開大腦鐮，避免卡壓額葉血管，使腦組織可向前上方膨脹，避免腦組織向側方移位及中腦受壓，從而避免小腦幕切跡疝及大腦鐮下疝的發生［6］。（4）可同時打開側裂池釋放腦脊液輔助減壓，對合并額葉前端挫裂傷的病例也能獲得良好的手術效果。由于對顳后部暴露的局限性，該術式對顳葉后上部挫傷灶及腦內血腫無法清除或清除不徹底，導致減壓不充分，甚至不得不二次手術［2］。因此，在病例選取上需要充分考慮是否合并骨窗以外腦葉損傷及損傷程度，或者根據損傷情況適當擴大骨窗范圍。

不保留骨橋、結扎矢狀竇并切開大腦鐮、去除骨瓣是該術式的減壓要點，可減輕大腦鐮對額葉血管的卡壓，進一步解除骨質、大腦鐮對額葉向外膨出的限制。既往一般主張保留骨橋以利于硬腦膜懸吊止血，避免損傷矢狀竇、減少蛛網膜顆粒出血及術后前額減壓窗過度凹陷［7］。我們認為，對沖性雙側額葉腦挫裂傷往往合并頑固性腦腫脹及水腫，去除骨橋可避免對雙側額葉形成卡壓，使減壓更充分。夏詠本等［2］運用明膠海綿潛行分離矢狀竇，移除骨瓣后用明膠海綿止血，蛛網膜下腔出血得到控制，沒有發生矢狀竇損傷，該方法值得學習。對于是否結扎矢狀竇、切開大腦鐮，有學者認為［2］，由于彌漫性腦腫脹或雙額葉損傷為主引起腦水腫的頑固性高顱壓患者，才需要結扎矢狀竇、剪開大腦鐮。本組大部分病例（11／12）術前已出現瞳孔不等大等腦疝表現，為充分減壓，均切開大腦鐮。我們認為，不切開大腦鐮需要對病例作較嚴格的篩選和準確的判斷，具體標準需要更大量的病例總結及進一步研究明確。對于是否去除骨瓣，夏詠本等［2］認為需要根據顱內操作完成后腦組織的狀態決定：對于腦組織嚴重受壓、表面蒼白無血運、無腦搏動或搏動微弱、預計可能出現大面積腦梗死或腦水腫的、清除血腫和壞死組織后出現腦膨出的需去除骨瓣。另外，由于本類病例的腦水腫較普通腦挫裂傷嚴重，其形成機制不明，除了血腫，還需要考慮術后可能出現較嚴重的腦水腫，不去除骨瓣將影響手術效果。

雖經過積極手術，本組5例預后較差，其中2例死亡，分析這些病例，我們認為與手術時機較晚有關。一般認為，在腦疝前手術，可改善患者預后［8］。早期因為出血量較大達常規手術指征的病例手術干預時機判斷較容易；但對于其中早期神志清醒或意識障礙較輕、出血量少的患者，手術時機判斷較為困難。我們建議對水腫范圍較廣、伴基底池受壓表現的患者加強觀察，顱內壓監測持續＞2．5kPa［9］，如保守治療過程中出現意識狀態加重、水腫范圍進行性擴大以及出現異常煩躁、雙側瞳孔縮小等中央型腦疝間腦期表現者及早手術，結扎矢狀竇并切開大腦鐮、去除骨瓣充分減壓。

綜上，冠狀前半顱開顱是治療對沖性雙側額葉腦挫裂傷的有效術式，及時手術可提高手術效果，改善預后。術中結扎矢狀竇并切開大腦鐮、去除骨瓣是關鍵的減壓手段。但病例數較少，對手術效果、操作技巧、并發癥的防治等尚需進一步積累病例總結經驗。該術式對顱內動、靜脈系統、腦脊液循環及腦組織代謝、功能的影響也需要進一步基礎及臨床研究明確。

［1］劉佰運，江基堯，張賽．外傷大骨瓣手術方法介紹［J］．中華神經外科雜志，2008，24（2）：153-154．

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［3］王國鋒，金清東，周金東，等．改良大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床分析［J］．中華神經醫學雜志，2009，8（10）：1 050-1 052．

［4］徐勤義，董吉榮，蔡學見，等．單側入路大腦鐮切開治療雙額葉腦挫裂傷［J］．中華神經外科雜志，2009，25（10）：922-925．

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［6］李歡，郝淑煜，馬駿，等．雙額大骨瓣減壓術對外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀察［J］．中華神經外科雜志，2013，29（2）：129-133．

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［8］Sahuquillo J，Poca MA，Amoros S．Current aspects of pathophysiology and cell dysfunction after severe head injury［J］．Curr Pharm Des，2001，7（15）：1 475-503．

［9］李玉明，劉健，高方友，等．用改良雙額顳大骨瓣減壓術治療外傷性急性彌漫性腦腫脹［J］．中華急診醫學雜志，2008，17（5）：540-543．