顱內血流相關性動脈瘤的介入治療

趙 鵬 李奮保

新鄉醫學院第一附屬醫院介入科 衛輝 453100

目前，血管介入治療已成為顱內動脈瘤的首選療法［1］。2010-01—2013-01我院收治顱內血流相關性動脈瘤患者114例，我們對患者進行分類，并以分類為基礎規范性應用血管內介入治療，獲得滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 收集2010-01—2013-01于我院神經科治療的顱內血流相關性動脈瘤114例，男62例，女52例；年齡25～78歲，平均（41．8±6．4）歲。114例經CT 檢查發現顱內血腫13例（其中破入腦室5例），蛛網膜下腔出血77例，腦室出血3例；余21例無顱腦出血征象患者，臨床主要癥狀為癲癇3例，動眼神經麻痹5例，頭痛頭暈7例，腦梗死6例，經CT 血管造影或磁共振血管造影檢查后確診為動脈瘤。77例蛛網膜下腔出血患者，根據Hunt-Hess分級：Ⅰ級36例，Ⅱ級30例，Ⅲ級10例，Ⅳ級2例。

114例動脈瘤患者，18例經DSA 檢查確診，68例經CT血管造影檢查確診，30例經磁共振血管造影檢查確診。動脈瘤部位：眼動脈5例，前交通動脈30例，后交通動脈35例，大腦前動脈5例，大腦中動脈7例，大腦后動脈4例，基底動脈頂端26例，小腦后下動脈2例。瘤頸寬度1．6～6．8mm，平均（3．1±0．9）mm。動靜脈瘺合并動脈瘤7例，動靜脈畸形合并動脈瘤8例，伴頸動脈狹窄7例，伴椎基底動脈狹窄5例。寬頸動脈瘤52例。

1．2 血管介入治療 （1）術前準備：對腦室出血或蛛網膜下腔出血患者，給予抗血管痙攣、鎮靜、糾正水電解質、神經營養、擴容等治療；對行血管內支架植入治療的患者，術前2h口服拜阿司匹林300mg和氯吡咯雷300mg；對擇期行血管內支架植入術治療的患者，術前3d 口服拜阿司匹林100 mg／d和氯吡咯雷75mg／d。（2）術中處理：所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后行DSA 檢查，獲得動脈瘤的準確位置、體積、形態及與載瘤動脈的關系等信息。行急診血管介入治療的71例蛛網膜下腔出血患者，術中均經靜脈泵注尼莫通。選擇6（8）F導管鞘置入股動脈，注入肝素，經導絲引導導引管置于頸內動脈椎動脈C2、巖段C1水平。采用UB4公司WeCer-18（27）支架導管，塑成J形。Marathon微導管塑成J形或不塑形。根據動脈瘤及載瘤動脈形態將彈簧圈微導管Echelon-lo（14）塑形。手術術式依據動脈瘤大小、形態、位置及瘤頸寬等因素制定。52例寬頸動脈瘤采用血管內支架輔助技術治療，根據3D 成像清晰選擇可見瘤頸與載瘤動脈的角度，采用同軸技術，在微導絲引導下將支架導管置于載瘤動脈、動脈瘤，用微導絲導引微導管末端置入動脈瘤囊內，選擇合適規格的脫卸彈簧圈，栓塞成功后，完全釋放支架，注意防止支架釋放后前跳。如此依次充填彈簧圈至填塞致密，復查DSA 滿意后撤微導管。另62例均僅采用脫卸彈簧圈填塞。7例動靜脈瘺合并動脈瘤及8例動靜脈畸形合并動脈瘤患者，術中采用Onyx-18（34）膠進行動靜脈瘺、動靜脈畸形栓塞。7例伴頸動脈狹窄及5例伴椎基底動脈狹窄的動脈瘤患者均分期行支架成形術。2例頸內動脈閉塞患者者術后行腦-硬膜-顳淺動脈融合術，3例煙霧病患者者術后行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術。（3）術后處理：腦室出血或蛛網膜下腔出血者，術后行腰椎穿刺引流或腰大池引流術；行支架形成治療的患者于術后2d內均給予常規低分子肝素抗凝，同時給予氯吡格雷75 mg／次，阿司匹林100 mg／d口服，1次／d，持續至術后3個月，口服阿司匹林腸溶片100 mg／次，1次／d，持續至術后1a。

2 結果

114例動脈瘤患者經治療后瘤腔致密栓塞75例（65．8%），瘤腔大部分栓塞4例（3．5%），瘤頸殘留35例（30．7%）。術中2例出現動脈瘤破裂，是由于彈簧圈在填塞過程中穿出瘤壁引起，進一步填塞后治愈；2例彈簧圈尾端膨出載瘤動脈，術后無癥狀；1例前交通動脈瘤填塞后經CT 血管造影未顯影對側大腦前動脈A2段，術后早期出現對側肢體輕偏癱及輕微精神癥狀，經抗凝、神經營養、擴容治療恢復。無死亡病例。接受顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術及腦-硬膜-顳淺動脈融合術的患者在隨訪過程中并未發生出血、缺血癥狀。

3 討論

顱內血流相關性動脈瘤主要有煙霧病引起的動脈瘤，高流量的靜脈瘺及動靜脈畸形引起的供血動脈動脈瘤，腦供血動脈狹窄、閉塞引起的動脈瘤，先天性血流異常引起的動脈瘤等。血液持續高速度流動增加了血管壁所受的作用力，使血管壁肌層變薄向外凸出而形成動脈瘤［2］；動脈末端閉塞后，代償血管所受壓力明顯增加，亦可導致動脈瘤的形成［3］。本文所有患者根據顱內血流相關性動脈瘤的分類進行規范血管介入治療。（1）煙霧病引起的動脈瘤較易出現破裂出血［4］，因此，盡可能不用支架輔助彈簧圈填塞治療，而采用單純彈簧圈致密填塞，因支架內可出現血栓引起血管狹窄或閉塞，同時可于二期行顱內外血流重建術，降低動脈瘤復發風險［5］。（2）對高流量的靜脈瘺及動靜脈畸形引起的供血動脈動脈瘤，先彈簧圈填塞動脈瘤，盡可能填塞致密，同時栓塞靜脈瘺及動靜脈畸形。對寬頸動脈瘤可于同期或二期行支架輔助彈簧圈填塞治療以改善血流導向。對顱內遠端血流相關性動脈瘤，僅僅使用彈簧圈填塞不易實現致密栓塞，且增加了缺血事件發生可能性，用Onyx-18（34）膠與彈簧圈填塞相結合可致密栓塞。（3）腦供血動脈狹窄、閉塞引起的動脈瘤，宜盡可能使用彈簧圈致密填塞，盡可能不用支架形成術；可于二期行顱內外血流重建術、閉塞開通術或狹窄支架成形術。（4）先天性血流異常引起的動脈瘤宜盡可能使用彈簧圈致密填塞，對破裂的寬頸動脈瘤可于同期行支架形成術改善血流導向，降低復發風險；對破裂的寬頸動脈瘤可在同期或二期行支架形成術以改善血流導向［6］。

動脈瘤轉歸主要受血流動力學改變影響。徹底栓塞靜脈瘺及動靜脈畸形、支架成形術治療血管狹窄、顱內外血流重建、再通血管閉塞等可使載瘤動脈血流速度減慢，減輕血管壁所受的壓力，因此可治愈動脈瘤并減少復發風險。支架輔助栓塞治療寬頸動脈瘤，可有效提高栓塞成功率，還可增強載瘤動脈通暢性，減輕其曲度，降低其對瘤頸部的機械應力，減少復發［7］。本組114例顱內血流相關性動脈瘤患者，根據分類分別采用單純彈簧圈填塞或支架輔助彈簧圈填塞治療，獲得滿意效果。術前評估患者動脈瘤，根據不同的類型選擇合理的栓塞治療策略，對治愈動脈瘤和維護腦供血、確保手術安全性顯得尤其重要。

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