以模擬醫(yī)學為基礎(chǔ)的啟發(fā)式神經(jīng)病學實踐教學模式探索

莽 靖，何金婷，崔 楊，吳 杰，邵延坤＊，徐忠信＊

以模擬醫(yī)學為基礎(chǔ)的啟發(fā)式神經(jīng)病學實踐教學模式探索

莽 靖1，何金婷1，崔 楊1，吳 杰2，邵延坤1＊，徐忠信1＊

（1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長春130021；2.吉林大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長春130041）

2012年5月教育部、衛(wèi)生部共同發(fā)布了《關(guān)于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》。明確了新時期對“卓越醫(yī)師”培養(yǎng)的目標和理念。而當前隨著對醫(yī)療安全相關(guān)倫理和法律問題關(guān)注程度的逐漸提高，醫(yī)學院校為學生提供系統(tǒng)學習實踐的資源減少，導致醫(yī)學生臨床實踐能力訓練及評估受到嚴重影響。神經(jīng)病學相關(guān)理論知識抽象、臨床操作復雜、潛在風險較大，為緩解臨床實踐教學資源的緊張、提高神經(jīng)病學實踐教學質(zhì)量，本文對以模擬醫(yī)學為基礎(chǔ)的啟發(fā)式神經(jīng)病學實踐教學模式進行探索，以期發(fā)揮模擬醫(yī)學優(yōu)勢，為培養(yǎng)新型應(yīng)用型醫(yī)學人才提供參考。

1 模擬醫(yī)學發(fā)展與解決的實際問題

早在20世紀90年代，一些西方醫(yī)學發(fā)達國家建議通過醫(yī)學理論知識、醫(yī)患溝通技巧及臨床技能培訓相結(jié)合的方法，提高醫(yī)生理論水平、臨床技能、合作精神及組織協(xié)調(diào)能力，同時為了適應(yīng)“生物”醫(yī)學模式向“生物－心理－社會”醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，模擬醫(yī)學教育應(yīng)運而生［1］。模擬醫(yī)學教育（simulation based medical education，SBME）是利用醫(yī)學模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場景代替真實病人進行臨床教學和實踐的教育方法。依據(jù)其教學功能，分為示教模型（basic anatomical model）和培訓模型，后者又分為：局部功能訓練模型（part task trainer）、計算機輔助訓練模型（computer based trainer）、虛擬現(xiàn)實和觸覺感知系統(tǒng)（virtual reality and hepatic system）以及生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)（physiology－driven simulator）［2］。多媒體仿真病人教學系統(tǒng)是臨床基礎(chǔ)技能教學中采用最多、應(yīng)用最廣泛的模擬教學技術(shù)，可模擬正常或異常的生命體征，應(yīng)用于全身系統(tǒng)體格檢查和各種技能操作［3］。

在臨床實踐中，如何合理應(yīng)用患者或標準化病人進行訓練、考核是非常重要的倫理問題。模擬醫(yī)學應(yīng)用可克服倫理問題而發(fā)揮作用，學生可在零風險模擬操作環(huán)境下學會認識并改正操作中的錯誤，不用過分擔心對患者產(chǎn)生不良后果，并增強以學生為中心的教學體驗，強化理論學習與操作技能，順應(yīng)基于成果的教育理念的轉(zhuǎn)變［4］。模擬醫(yī)學可對學生醫(yī)學理論、操作技能、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷及專業(yè)素養(yǎng)等方面進行強化訓練，并不限于單個獨立的錯誤，還可將多個學科操作內(nèi)容進行整合。目前醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，醫(yī)學院校招生數(shù)量也增加，隨著相關(guān)法律法規(guī)的完善，患者維權(quán)意識增強，醫(yī)院所能提供的臨床資源有限，傳統(tǒng)醫(yī)學教育通過床邊教學、以患者或標準化病人為模型進行臨床實踐操作示范已不能滿足對臨床技能操作進行高質(zhì)量的訓練及評估。模擬醫(yī)學可彌補臨床教學資源短缺，提供安全、可重復、有針對性訓練及評估實踐技能條件，使學生實踐技能在反復練習中逐步提高［5］。

2 模擬醫(yī)學基礎(chǔ)的神經(jīng)病學實踐教學模式

在臨床醫(yī)學中神經(jīng)病學做為二級學科有著重要的地位，由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖極其精細、神經(jīng)傳導通路錯綜復雜、疾病定位定性邏輯思維嚴謹?shù)确矫嫣攸c，使醫(yī)學生及青年醫(yī)生學習及掌握神經(jīng)病學理論及實踐知識有一定的難度，隨人們健康觀念的改變、醫(yī)學院校為學生提供系統(tǒng)學習實踐資源受到限制，而且對醫(yī)療安全性意識的提高以及涉及相關(guān)倫理和法律問題，導致臨床實踐能力的訓練及評估受到嚴重影響［6，7］。為順應(yīng)醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢，本文以神經(jīng)病學課程為主線，從系統(tǒng)生物學角度及啟發(fā)式教學思維方法重新調(diào)整理論課程，嘗試將PBL、CBL、床旁教學等多元化的教學方法引入到神經(jīng)病學的教學中，已經(jīng)取得一定效果，并在此基礎(chǔ)上將模擬醫(yī)學理念融合到啟發(fā)式神經(jīng)病學的實踐教學中，以實現(xiàn)理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的過程，提高醫(yī)學生的臨床能力。

神經(jīng)病學所涉及的專業(yè)知識、系統(tǒng)查體及操作技能難度較大，傳統(tǒng)教育模式中基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐技能不能有機結(jié)合，實踐教學效果不佳。為向醫(yī)學生提供更充足、安全、有效的教學資源，提高實踐教學的質(zhì)量，幫助學生們更好的理解、記憶理論知識，更好的掌握、運用臨床實踐技能，本研究把啟發(fā)式為導向的神經(jīng)病學臨床綜合教學模式運用到臨床實踐教學中，將模擬醫(yī)學與床邊教學、病歷討論等傳統(tǒng)實踐教學模式相結(jié)合，以提高臨床實踐能力。依托學院先進的臨床技能中心，設(shè)計了以模擬醫(yī)學為基礎(chǔ)層次遞進的實踐教學體系，學生在臨床技能的培訓過程中，操作對象從無生命的模型過渡到有生命動物，結(jié)合床旁教學及病例討論，引導學生積極思維，教師通過動機啟發(fā)、問題啟發(fā)、病例啟發(fā)、形象啟發(fā)、討論啟發(fā)等發(fā)揮學生的主觀能動性，使學生把基礎(chǔ)知識和臨床相結(jié)合，提高學生綜合、靈活運用知識解決實際臨床問題的能力，提高神經(jīng)病學教學質(zhì)量［8］。提供病歷、操作背景，在單項模擬操作的基礎(chǔ)上，訓練學生系統(tǒng)的診療思路，向綜合模擬臨床過度，達到啟發(fā)式培養(yǎng)臨床思維的效果。

在教學過程中逐漸鞏固學生的基礎(chǔ)知識，將其靈活運用在分析解決實際臨床問題上，并通過反復練習，正確、熟練地完成操作，提高整體的醫(yī)療專業(yè)性和思維能力，在實踐教學結(jié)束時通過制定實踐技能考核標準，對學生專業(yè)能力進行綜合性評估，包括醫(yī)學理論知識、實踐操作技能、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷及專業(yè)素養(yǎng)等方面，讓學生們受益終生。

3 展望

模擬醫(yī)學在醫(yī)學領(lǐng)域各學科中都有廣泛應(yīng)用，其真實性、安全性、可重復性等優(yōu)勢彌補了臨床實踐教學資源的短缺。神經(jīng)病學專業(yè)的理論知識較多，神經(jīng)檢查復雜，操作風險較大，因此，本研究通過以模擬醫(yī)學為基礎(chǔ)的啟發(fā)式神經(jīng)病學實踐教學模式的探索，將模擬醫(yī)學的優(yōu)勢最大化發(fā)揮，反復練習可幫助學生掌握理論知識、操作技能，培養(yǎng)綜合的臨床思維，為臨床工作打下良好基礎(chǔ)。

然而模擬醫(yī)學教育尚處于起步階段，尚存在一些亟待解決的問題。首先，作為以模擬醫(yī)學為基礎(chǔ)的實踐教學體系，其教學過程需要掌握多種模型，其中有些涉及到較為的復雜的計算機程序調(diào)控，如“siman”“3G”模擬人等，目前此方面的師資尚不足；其次，在目前實踐教學體系的運行中，發(fā)現(xiàn)模擬醫(yī)學雖然緩解了目前醫(yī)學生在臨床病人身上操作的機會越來越少的問題，但是也造成了醫(yī)學生醫(yī)學人文精神淡化的弊端；另外，目前的模擬醫(yī)學實踐教學尚停留在單學科培訓教學層面，缺乏跨學科的整合。因此，在今后的臨床實踐教學中，一方面，需要以整體醫(yī)學的思想為指導對臨床神經(jīng)病學的實踐教學模式進行再設(shè)計，從多學科整合角度，繼續(xù)開發(fā)新型的模擬醫(yī)學教學手段，在模擬培訓過程中，融入其他相關(guān)臨床學科，在單項模擬操作的基礎(chǔ)上，將其他相關(guān)學科內(nèi)容與其融合，向綜合模擬臨床過程過渡，達到提高學生臨床綜合能力的效果；另一方面，需調(diào)整“臨床帶教實習”與“模擬操作實習”的順序及時間比例，在“臨床帶教實習”中，強化醫(yī)學人文教育，使目前的臨床實踐教學不僅能發(fā)揮“技術(shù)培訓”的功能，并且發(fā)揮“能力與素質(zhì)教育”的作用。

［1］劉振雄，秦 明.模擬醫(yī)學教育在臨床實習教學中的作用［J］.西北醫(yī)學教育，2013，21（2）：415.

［2］萬學紅，孫 靜，主編.現(xiàn)代醫(yī)學模擬教學［M］.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006.

［3］陳 莉，許 濤.發(fā)展醫(yī)學模擬教學提高臨床實踐能力［J］.中國高等醫(yī)學教育，2008，10：112.

［4］Okuda T，Bryson EO，DeMaria S Jr，et al.The utility of simulation in medical education：what is the evidence？［J］.Mt Sinai J Med，2009，76：330.

［5］Kerr B，Hawkins TL，Herman R，et al.Feasibility of scenariobased simulation training versus traditional workshops in continuing medical education：a randomized controlled trail［J］.Med Educ Online，2013，18：21312.doi：10.3402／meo.v18i0.21312.

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2014－05－18）

1007－4287（2014）12－2084－02

吉林省高等學校教學改革項目（2014），吉林大學本科生教學改革項目（2013），吉林大學白求恩醫(yī)學部教學改革研究項目（2014）

＊通訊作者