122例分化型甲狀腺微小癌再手術(shù)臨床分析

王洪東，李雪飛，陳 越，王 明

122例分化型甲狀腺微小癌再手術(shù)臨床分析

王洪東，李雪飛，陳 越，王 明＊

（吉林省腫瘤醫(yī)院頭頸外一科，吉林長春130012）

收集我院從1991－2008年02月間行分化型甲狀腺微小癌再手術(shù)122例，隨訪5年，做如下分析。

1 臨床資料

1.1一般資料本組男性40例，女性82例，男女比例1：2.05，最小11歲，最大68歲。二次手術(shù)距首次手術(shù)時(shí)間最短5日，最長3個(gè)月，第一次行甲狀腺腫塊切除50例，行患側(cè)葉甲狀腺部分切除術(shù)31例，行患側(cè)葉甲狀腺次全切除術(shù)41例。術(shù)后病理均診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌或?yàn)V泡癌。

1.2再手術(shù)檢查評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界，數(shù)量，大小，是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，對(duì)再次手術(shù)的患者進(jìn)行頸部磁共振檢查，評(píng)價(jià)腫瘤與周圍器官的關(guān)系和殘余甲狀腺情況，選擇合理的手術(shù)方式［1］。術(shù)前常規(guī)檢查，有必要時(shí)做頸胸部增強(qiáng)CT，注意患側(cè)淋巴結(jié)是否腫大，術(shù)前病理再次確認(rèn)為分化型甲狀腺微小癌。第一次術(shù)后甲狀腺腺葉殘留者119例，其中同側(cè)淋巴結(jié)腫大21例，無甲狀腺殘留者3例，雙葉甲狀腺癌31例。

1.3 二次手術(shù)全部采用全身麻醉，術(shù)前均做纖維喉鏡檢查，觀察聲帶運(yùn)動(dòng)情況，術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)或用喉返神經(jīng)探測儀保護(hù)神經(jīng)，注意保護(hù)甲狀旁腺及喉上神經(jīng)喉外支，必要時(shí)應(yīng)用納米碳保護(hù)甲狀旁腺，常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，有側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移者行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組病例行患側(cè)甲狀腺殘葉＋峽部＋中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃者81例，行甲狀腺殘葉＋峽部＋患側(cè)Ⅱ－Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)24例，雙葉甲狀腺癌根治＋雙頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)31例。

2 結(jié)果

2.1首次術(shù)后的殘留癌率確認(rèn)有甲狀腺腺葉殘留者119例中癌殘留占51.63%（63／119），其中第一次僅行甲狀腺腫塊切除者，殘留癌率高達(dá)66%（33／50），行患側(cè)甲狀腺腺葉部分切除術(shù)，殘留癌率達(dá)51.61%（16／31），行患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)殘留癌率達(dá)24.39%（10／41）。

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況本組二次手術(shù)造成喉返神經(jīng)損傷2例，其中1例6個(gè)月后恢復(fù)，1例終生音啞未恢復(fù)。甲狀旁腺功能功能低下3例，對(duì)癥治療后緩解，1例出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下低鈣抽搐，長期服用鈣劑治療。無1例甲狀腺危象，無1例食管損傷。

2.3預(yù)后全部患者術(shù)后均給予TSH抑制治療，可以減少甲狀腺微小癌的復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般終生服用，并根據(jù)甲功水平進(jìn)行調(diào)整，長期口服優(yōu)甲樂后均給予適量鈣劑口服，并注意其對(duì)心血管的影響。通過患者復(fù)診時(shí)或定期電話，通信，網(wǎng)絡(luò)等方式了解病人情況，登記記錄，隨訪5年，無復(fù)發(fā)及死亡病例。

3 討論

甲狀腺癌是由多種不同類型和不同生物學(xué)行為的癌腫組成，多發(fā)生于頭頸部［2］。甲狀腺微小癌是指原發(fā)灶小于1厘米的甲狀腺癌，臨床合并腺瘤多見，多中心癌少見。近年來甲狀腺微小乳頭狀癌的比例從23.5%上升到45.8%，其發(fā)病率也從1.9%上升到11.5%，隨著現(xiàn)代彩超技術(shù)的發(fā)展使得甲狀腺微小癌的檢出率大大提高，但由于甲狀腺微小癌缺乏典型臨床表現(xiàn)，尤其針對(duì)取材問題導(dǎo)致的術(shù)中冰凍病理回報(bào)不確切或無法提供術(shù)中冰凍病理的基層醫(yī)院。首次切除范圍不夠?qū)е略l(fā)病變殘留，由于術(shù)中牽拉擠壓腫瘤，可能會(huì)增加血行，淋巴播散及局部種植可能。有些基層醫(yī)院雖然可以行冰凍病理檢查，但由于受取材不到位，過度修片或不做連續(xù)切片，而不能確診或漏診。術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或粗針穿刺組織切片病理檢查，也有5%假陰性誤診率，加之臨床醫(yī)師對(duì)甲狀腺微小癌缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)甲狀腺癌的診治規(guī)范認(rèn)識(shí)不足，而導(dǎo)致臨床醫(yī)生手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤，在基礎(chǔ)醫(yī)院存在很高的誤診率。首次分化型甲狀腺微小癌切除范圍不夠，殘癌的可能性極大，應(yīng)當(dāng)盡快行二次手術(shù)。

二次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致音啞及甲狀旁腺損傷導(dǎo)致低鈣抽搐是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于二次手術(shù)，預(yù)防措施除了對(duì)頸部解剖非常熟悉外，術(shù)中充分暴露術(shù)野，應(yīng)選擇粘連較輕的部位進(jìn)入。由于二次手術(shù)局部粘連較重，手術(shù)時(shí)機(jī)也尤為重要。《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》指出，分化型甲狀腺癌再手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)為術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，否則為術(shù)后1－3月，待術(shù)區(qū)瘢痕軟化后對(duì)減少手術(shù)并發(fā)癥有益。我們主張，只要確診為分化型甲狀腺微小癌，初次手術(shù)范圍不夠，二次手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，初次術(shù)后早期局部會(huì)有明顯水腫，但瘢痕尚未形成，層次比較清晰，皮瓣比較容易分離，解剖喉返神經(jīng)和甲狀旁腺相對(duì)容易，反而時(shí)間較長會(huì)出現(xiàn)纖維增生，瘢痕較重，術(shù)區(qū)粘連較重，只能強(qiáng)行分離皮瓣及組織，更容易導(dǎo)致喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，再手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①手術(shù)應(yīng)選擇粘連較輕的部位及層次入路，現(xiàn)多主張切除部分或全部頸前帶狀肌，防止腫瘤殘留，由于基層醫(yī)院對(duì)于甲狀腺下極解剖較多，故二次手術(shù)下極粘連較重，我們主張從甲狀腺上極喉返神經(jīng)入喉處尋找，甲狀腺懸韌帶深面與甲狀軟骨下角下方即為喉返神經(jīng)入喉處［3］，之后再向下解剖喉返神經(jīng)全程加以保護(hù)。②甲狀腺蒂和甲狀腺蒂血管在喉返神經(jīng)入喉處甲狀腺與氣管之間的致密纖維素連接命名為甲狀腺蒂，穿行于甲狀腺蒂及周圍有很多細(xì)小的血管稱為甲狀腺蒂血管。大多數(shù)的上旁腺位于甲狀腺蒂的上緣或前緣，手術(shù)過程中甲狀腺蒂較難處理，同時(shí)應(yīng)緊貼甲狀腺仔細(xì)結(jié)扎甲狀腺蒂血管。甲狀旁腺及其血供被完整保留時(shí)，甲狀旁腺一直呈原有棕褐色，而當(dāng)血供受損時(shí)腺體會(huì)逐漸變暗，至完全缺血時(shí)則顯紫黑色。若被切除，需行甲狀旁腺自體移植，搗碎后種植于胸鎖乳突肌內(nèi)。③甲狀腺乳頭狀癌以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主且早［4］。童珍君等認(rèn)為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生與腫瘤大小等并無關(guān)聯(lián)，因此對(duì)于分化型甲狀腺癌，患者無論腫瘤大小，宜常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)［5］。李潔清等對(duì)163例甲狀腺乳頭狀癌再手術(shù)原因探討時(shí)發(fā)現(xiàn)，158例行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)病例中，僅21.52%未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，74.48%的病歷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中中央?yún)^(qū)71.21%病歷存在轉(zhuǎn)移，頸側(cè)區(qū)的轉(zhuǎn)移占清掃總數(shù)的80.58%，其建議甲狀腺癌的手術(shù)應(yīng)常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)［6］。黃韜統(tǒng)計(jì)分析國內(nèi)近年來三甲醫(yī)院所報(bào)道的中國人分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率得出，臨床淋巴結(jié)陽性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率76.0－94.1%，臨床陰性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為43.2－64.0%，不區(qū)分臨床淋巴結(jié)陽性還是陰性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為56.2－78.3%。甲狀腺乳頭狀癌無論原發(fā)灶部位如何，都會(huì)首先轉(zhuǎn)移至氣管食管溝淋巴結(jié)［7］。我們認(rèn)為分化型甲狀腺微小癌再手術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，才能獲得較好的遠(yuǎn)期效果。

3.3 分化型甲狀腺微小癌大多數(shù)預(yù)后良好，但也有部分分化型甲狀腺微小癌具有較強(qiáng)的侵襲性，易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。我們對(duì)于術(shù)中冰凍病理證實(shí)為單側(cè)多灶性病變，應(yīng)行全甲狀腺切除＋患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)［8］，防止復(fù)發(fā)，提高患者遠(yuǎn)期療效。

本組對(duì)于分化型甲狀腺微小癌首次術(shù)式不當(dāng)，殘癌率高，應(yīng)盡早行再次根治手術(shù)。對(duì)患側(cè)葉殘留手術(shù)應(yīng)將殘葉，峽部連同周圍組織，部分粘連的頸前肌群及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)全部切除。側(cè)頸淋巴結(jié)腫大應(yīng)行活檢，若為轉(zhuǎn)移，需行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)［9］。二次手術(shù)入路根據(jù)首次手術(shù)的切除范圍和病人目前的情況選擇，盡量避開首次手術(shù)粘連嚴(yán)重的部位和層次，術(shù)中精細(xì)解剖喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，保證患者生活質(zhì)量，提高遠(yuǎn)期生存率。

［1］張少波.甲狀腺癌手術(shù)治療54例臨床效果分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（6）：1310.

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［3］陳玲瓏.甲狀腺區(qū)辯證喉返神經(jīng)的解剖數(shù)據(jù).白求恩醫(yī)大學(xué)報(bào)，1992（6）：527.

［4］范 峻，朱 彤，陳 濤，等.甲狀腺癌的外科治療［J］.中國普通外科雜志，2006，15（4）：271.

［5］童珍君，李健君.291例甲狀腺癌的臨床診療分析［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013（1）：96.

［6］李潔清，魏 濤，朱啟波，等.甲狀腺乳頭狀癌再手術(shù)的原因探討［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012（8）：821.

［7］黃 韜.分化型甲狀腺癌規(guī)范治療［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012（8）：807.

［8］劉經(jīng)祖.甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌的手術(shù)范圍［J］.臨床外科雜志，2000，8（4）：241.

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2014－02－15）

1007－4287（2014）12－2050－02

＊通訊作者