橋本氏腦病2例報告

孫 妍， 張飛飛， 董功巧

橋本氏腦病(HE)是指自身免疫性甲狀腺疾病、伴有抗甲狀腺抗體增高、對激素敏感的腦病。由于HE臨床表現多樣，影像學、腦電圖及腦脊液檢查的非特異性和不典型性，加之臨床醫生對本病的認識不足，故診斷率低，極易誤診?，F將本院收治的2例橋本氏腦病患者的臨床資料總結如下。

1 臨床資料

病例1:女性，16歲，學生。因頭暈、頭痛、視物模糊1 m于2012年2月29日入院?；颊哂? m前出現頭暈、頭痛，為雙顳頂部持續性隱痛，伴視物模糊，無惡心、嘔吐，無抽搐及意識不清，無肢體活動障礙。既往2011年11月在北京同仁醫院行右側甲狀腺癌切除術，術后行I131治療，口服甲狀腺素片1.5 mg 1/d。2012年1月6日查甲狀腺系列:促甲狀腺素TSH 31.41 uIU/ml(正常值0.35 ～5.5)，游離 T4、游離 T3、總T4、總T3均正常，抗甲狀腺球蛋白抗體271 IU/ml(正常值0～40)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體115 IU/ml(正常值0～35)。入院查體:生命體征平穩，神清合作，心肺腹無異常。神經系統查體:高級皮質功能檢查正常，雙眼視力減退，視野不規則缺損，眼底視乳頭水腫，眼底出血。余腦神經(－)。四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射(+)，雙側巴氏征(－)。頸抵抗，克氏征、布氏征陰性。入院后行腰椎穿刺術，測腦脊液壓力290 mmH2O，查腦脊液常規和生化正常，腦脊液病毒抗體陰性。查血常規、生化系列、血傳均正常，心電圖、胸片未見異常。查頭部CT、頭部MRI及DWI均未見異常。頭部MRV提示雙側橫竇狹窄。行全腦血管造影術未見異常。腦電圖中度異常，基本節律4～7次/sθ波，間有少量α波，可見陣發性、節律性4～6次/sθ波及3～3.5次/s復型 δ波。PET/CT未見明顯轉移。入院后給予脫水、營養神經及對癥治療后，患者頭暈、頭痛、視物模糊等癥狀無好轉，復查甲狀腺系列:促甲狀腺素、游離T4、游離T3、總T4、總T3均正常，抗甲狀腺球蛋白抗體1287 IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體559 IU/ml。結合患者病史及甲狀腺系列檢查結果診斷為橋本氏腦病，因患者年齡偏小，體型偏肥胖，綜合考慮不宜使用激素，給予4個療程丙種球蛋白沖擊治療后患者頭痛、視物不清癥狀緩解，眼底視乳頭水腫消失，復查腦電圖輕度異常。隨訪1 y無復發。

病例2:女性，54歲，農民。主因四肢無力、厭食1 m，加重伴認知功能障礙0.5 m于2012年11月1日入院?；颊哂谌朐呵? m行甲狀腺腺瘤切除術，以后逐漸出現全身乏力、厭食，入院前0.5 m出現沉默不語、四肢活動差，逐漸拒絕進食，伴認知功能障礙、睡眠增多，曾在精神病院住院診斷為抑郁癥，治療后無好轉。既往有慢性胃炎病史。入院查體:體溫37.8℃，血壓120/70 mmHg?；杷癄顟B，貧血貌，兩肺呼吸音清晰，心率72次/min，律齊。腹軟，肝脾未觸及。神經系統查體:高級皮質功能檢查不能配合，腦神經查體不配合，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。眼底視乳頭無水腫。四肢肌力1～2級，肌張力減低，四肢腱反射未引出，雙側巴氏征陰性。頸抵抗，克氏征、布氏征陰性。入院后查血常規白細胞 3.62 ×109/L，中性粒細胞 61.4%，紅細胞 1.59 ×1012/L，血紅蛋白66 g/L，血小板130×109/L。血糖、血脂、腎功能、電解質、二氧化碳結合力正常。肝功能總蛋白41.5 g/L，白蛋白 25.7 g/L，余正常。血沉 13 mm/h。血免疫系列檢查陰性。血傳及腫瘤系列陰性。甲狀旁腺激素正常。甲狀腺系列:總 T3 40 ng/dl(正常值 70～170)，FT3 1.0 pg/ml(正常值1.5 ～4.1)，FT4、總 T4、TSH 均正常，抗甲狀腺球蛋白抗體30 IU/ml(正常值0～40)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體198 IU/ml(正常值0～35)。骨髓象檢查提示增生性貧血。腰穿檢查腦脊液壓力正常，常規和生化正常，抗酸染色及墨汁染色陰性，病毒抗體陰性，細胞學檢查僅見1個淋巴細胞。寡克隆區帶和IgG合成指數正常。胸片未見異常。心臟彩超:二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣少量返流。胸部CT:雙側胸腔積液。腹部超聲:膽囊壁增厚，考慮慢性膽囊炎。心電圖:ST-T改變。頭部CT:左側基底節區及丘腦多發腔隙性腦梗死。頭部MRI:(1)雙側半卵圓中心、雙側側腦室旁白質及胼胝體膝部大片狀異常信號，考慮為脫髓鞘改變;(2)雙側額葉皮質下白質、左側丘腦多發腔隙性腦梗死。胸腰段MRI:腰椎骨質增生。腦電圖基本節律近消失，彌漫性2～3Hz δ波，為廣泛重度異常腦電圖。入院后給予營養支持、改善腦細胞代謝等治療后患者病情無好轉。以后結合患者手術史、甲狀腺系列結果、腦電圖和頭部MRI表現，考慮為橋本氏腦病，給予甲強龍沖擊治療后患者意識轉清，體溫逐漸降至正常，進食好轉，認知功能明顯改善，肢體功能恢復良好，可在他人攙扶下行走，入院后1 m復查腦電圖:全導廣泛性4～6Hz慢波，左側半球可見2～3 Hz δ波，為廣泛中度異常腦電圖。復查血常規、肝功能均正常。隨訪4 m患者生活自理，無復發。

2 討論

1966年Brain等［1］報道1例40歲男性患者，主要表現為波動性意識障礙、幻覺、認知功能損害和卒中樣發作，此異常表現僅見于橋本氏甲狀腺炎(HT)。提出HT可合并自體免疫性腦病，即橋本氏腦病(HE)。其發病機制尚不清楚，大多數學者認為是一種因自身免疫反應累及中樞神經系統而產生的疾病，可能有以下幾種機制參與其發生［2］:(1)自身免疫機制介導的血管炎引起微血管破壞導致腦水腫或者腦部血液低灌注。(2)抗神經元抗體或抗α-烯醇化酶(NAE)抗體與甲狀腺組織和中樞神經系統共有的抗原發生自身免疫反應而致病。(3)促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的毒性效應致病。(4)與遺傳因素有關。(5)為急性播散性腦脊髓膜炎(ADEM)的復發形式。其臨床特點:(1)發病率為2.1/10萬，成人及兒童均可患病。十幾歲的兒童為高發期。成人以女性患者多見，平均年齡40歲，女∶男為4∶1［3］，性別比與HT相近。(2)臨床表現:Kothbauer-Margreiter將其大致分為兩個類型:①伴有局灶癥狀的卒中樣發作型，起病較急;②進行性癡呆及精神癥狀型，起病相對緩慢。其中以意識障礙發生最頻繁，可表現為意識水平和意識內容的改變。智能減退呈進行性加重或呈波動性。另外還可出現震顫、肌陣攣、癲癇發作、錐體外系癥狀以及小腦性共濟失調等表現。(3)輔助檢查:①腦電圖呈輕度、重度廣泛慢波，以θ或δ波多見。腦電圖改變與病灶一致，還可見三相波、癲癇波。經類固醇治療后腦電圖可獲改善。Henchey指出腦電圖異常的改善較臨床癥狀約晚2 w［2］。②CT及MRI出現異常者約46%，可見皮質和(或)皮質下改變，但為非特異性。③腦脊液壓力可偏高，蛋白多輕中度增高，寡克隆帶多為異常，少數患者淋巴細胞數輕度增多。近年有學者研究認為，CSF抗α-烯醇化酶抗體是HE重要的標志物。④甲狀腺功能:甲狀腺功能可低下或正常，少數亢進。血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體(ATPO)和(或)抗甲狀腺球蛋白抗體(ATG)明顯增高，可較正常高幾倍到幾百倍;抗促甲狀腺激素(TSH)受體抗體可輕度增高;抗MBP抗體可為陽性。抗甲狀腺抗體在HE中所起的作用目前尚存在很多爭議，有學者研究發現，抗甲狀腺抗體的水平與HE的臨床過程一致，隨臨床癥狀的好轉而滴度下降;但也有學者認為兩者無相關性，激素并不能使抗體滴度降低，抗甲狀腺抗體有可能僅僅是自身免疫反應的一個標志物。但多數學者認為，抗甲狀腺抗體對診斷HE是重要的［4］。

本院2例患者均為女性，甲狀腺手術后發病，腦電圖以彌漫性慢波為主，抗甲狀腺球蛋白抗體及/或抗甲狀腺過氧化物酶抗體增高，與文獻報道一致，說明上述兩項指標可能對HE的診斷有特異性。例1以顱內壓增高為主要表現，例2以認知功能障礙為主要表現。例1經丙種球蛋白沖擊、例2經甲強龍沖擊治療后病情均好轉。例2病程中出現發熱，體溫最高38.5℃，但未找到明確感染病灶，考慮可能與自身免疫機制介導產生的抗原抗體復合物激活產生致熱源細胞，從而使體溫升高有關［5］。應用激素后癥狀改善，體溫亦降至正常。但甲狀腺手術后導致HE的發病機制尚有待進一步研究和探討。

本病無確切診斷標準，主要結合臨床癥狀、抗甲狀腺抗體、腦電圖及影像學檢查。對于中青年女性以抽搐、卒中樣發作、精神異常、認知障礙及意識障礙發病者，在排除感染性、代謝性、中毒性、血管性、腫瘤性疾病導致的腦病后，需考慮本病的可能。另外，當遇到難以解釋的腦病時，即使無甲狀腺疾病，也應及時化驗抗甲狀腺抗體，以免誤診。HE患者多數對糖皮質激素治療效果良好，故早期診斷、早期治療對改善患者的預后至關重要。

［1］Brain L，Jellinek EH，Ball K.Hashimoto’s disease and encephalopathy［J］.Lancet，1966，2:512.

［2］吳 江.神經病學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2012.475.

［3］任中秀，張秀麗，吳 娜，等.橋本氏腦病1例報告［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13:85 －86.

［4］張俊湖.橋本氏腦?。跩］.國際神經病學神經外科雜志，2007，34:154－155.

［5］刁麗梅，鄭金甌.橋本氏腦病的臨床特點［J］.臨床神經病學雜志，2012，25:263 －265.