睪酮與勃起功能障礙相關性研究進展

婁 敬米 華

1. 廣西醫科大學第一附屬醫院泌尿外科腎移植病區（南寧 530021）;

2. 廣西醫科大學第一附屬醫院泌尿外科

睪酮與勃起功能障礙相關性研究進展

婁 敬1米 華2

1. 廣西醫科大學第一附屬醫院泌尿外科腎移植病區（南寧 530021）;

2. 廣西醫科大學第一附屬醫院泌尿外科

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是男性一個非常普遍的疾病，與ED相關的因素包括：不健康生活方式、代謝綜合征、心理和血管因素等。正常陰莖勃起是陰莖海綿體動脈擴張、平滑肌松弛和靜脈阻斷的綜合過程，任何一個環節的缺陷都有可能導致ED。研究表明睪酮可能通過以下機制改善ED：影響勃起組織的結構、彈性膨脹能力、恢復陰莖勃起密切相關的一氧化氮合酶（NOS）及RhoA/Rho激酶的表達，從而調節海綿體平滑肌舒張及靜脈閉塞機制[1]。在血液循環中，血清總睪酮（total testosterone，TT）包括有三種存在形式：性激素結合球蛋白（SHBG）結合睪酮（40%～50%）、白蛋白結合睪酮（30%～50%）和游離睪酮（free testosterone，FT）（1%～2%），其中白蛋白結合睪酮和游離睪酮具有生物學活性，統稱為生物體可利用睪酮（bio-available testosterone，BT）。近年來，睪酮與ED的相關生理學機制研究更加深入，但睪酮和ED之間的相互關系仍沒有牢固確立。本文擬對TT、FT、BT與ED的關系，以及性腺功能減退癥和PDE5抑制劑治療無效ED患者的睪酮替代治療等方面的研究進展進行綜述。

一、睪酮與ED的關系

（一）總睪酮與ED

早期研究指出，夜間自發勃起具有雄激素依賴性，而與色情幻想或視覺觸覺相關的勃起不具有雄激素依賴性。由于性生活的勃起多為后者，TT缺乏被認為是ED的次要因素。現在，有研究證實：TT與陰莖夜間勃起次數和平均勃起時間有明顯正相關性（P＜0.05）[2]。TT可以通過對性欲的影響，改善ED[3]。O'Connor等[4]認為TT與性功能密切相關，血清睪酮水平高的人，ED的發生率減少。最近，Liao等[5]調查20～77歲的1 776名男性，研究結果表明，TT與國際勃起功能指數（IIEF-5）呈負相關，TT和ED的正相關性顯著（P＜0.01）。盡管上述研究存在矛盾，但大多數研究支持TT的濃度與ED的發生是密切相關的。

一般認為，TT缺乏可導致相應的臨床癥狀。最近研究顯示，只有當男性TT濃度低至一定閾值水平，才會有勃起障礙、性欲低下等臨床表現。Armagan等[6]將去勢小鼠分成2組，不同時間給予不同劑量的睪酮，發現低于正常TT水平10% ～12%的小鼠，仍能維持勃起功能。對老年男性的一項調查研究顯示，當TT濃度低于8 nmol/L時，才可能引起ED，人類陰莖勃起功能對睪酮缺乏有較高的耐受能力[7]。歐洲男性研究所調查結果指出，TT濃度等于或小于8 nmol/L時，與勃起功能減退密切相關，而TT大于8 nmol/L時，這種關系則消失[4]。但是，睪酮的閾值水平在動物和人類仍沒有明確定義。Wu等[8]研究表明，睪酮缺乏引起相關癥狀時，每個人的睪丸激素閾值都有差異。同時，老年人睪酮缺乏引起ED的閾值可能高于年輕人，原因是老年人睪酮受體表達低于年輕人，這種狀況大部分發生在青春期之后。臨床上睪酮應用于ED的治療，當患者TT小于10.4 nmol/L時，需要睪酮替代治療；當患者TT在10.4～13.9 nmol/L時，睪酮替代治療對于PDE-5抑制劑治療無效的患者有益[9]。

上述研究表明，TT與ED是密切相關的，但仍未完全明確，TT濃度下降至何等閾值水平后，才會引起ED并需要睪酮替代治療。

（二）游離睪酮、生物體可利用睪酮與ED

FT是有生物學活性，可被組織利用的睪酮，它受年齡的影響顯著，且隨年齡增長而逐年下降[10]。Gades等[11]長期隨訪294名有固定性伴侶的男性并測定其睪酮水平，證實與年齡相關的ED，是由于FT的水平下降。另外，Gray等[12]研究證實：FT水平與性功能、清醒勃起、自發勃起和性欲呈正相關（P＜0.01）。最近，多項臨床研究表明，FT與ED的惡化程度存在顯著負相關性（P＜0.01）[6,13]。

FT是診斷ED相關疾病的敏感指標。薛建國等[14]選擇了120例性欲減退的ED患者和30例正常的婚檢男性進行對照分析，結果發現FT對性腺功能減退癥伴ED患者的診斷率優于TT。同樣，FT是診斷遲發性性腺功能減退癥（late onset hypogonadism，LOH）最有用的指標[15]。

BT已證實與老年男性勃起功能相關，Tsujimura等[16]調查130名門診老年病人，發現BT隨年齡增長而明顯下降，BT與國際勃起功能指數（IIEF-5）有顯著正相關，但僅局限于老年男性病人（P＜0.01）。kratzik等[17]研究一群年齡范圍為45～60歲的男性，針對睪酮對ED的影響，發現BT水平等于或小于1 ng/mL相比BT大于1 ng/mL的人患中重度ED的風險增加3倍，并得出結論：低BT水平是中重度ED的危險因素。

二、睪酮在勃起功能障礙治療中的應用

睪酮是陰莖組織生長、發育和維持勃起功能的關鍵激素，通過神經、血管機制調節勃起功能。睪酮替代治療已經廣泛應用于臨床，睪酮用于ED治療可分3個方面：（1）改善性腺功能減退患者勃起功能；（2）改善LOH患者勃起功能；（3）改善PDE5抑制劑治療ED無效患者的勃起功能。

（一）對性腺功能減退癥

性腺功能減退癥是指原發性睪丸功能不全或垂體促性腺激素缺乏導致的睪酮功能減退。廣泛研究認為，性腺機能減退癥的診斷標準為血清總睪酮水平小于10.4 nmol/L[9]。睪酮補充治療可改善性腺功能減退癥伴ED患者的性功能及夜間勃起[18]。對性腺功能減退的年輕男性患者，恢復血清睪酮水平，可促進勃起功能恢復[19]。Lazarou和Morgentaler[20]認為性腺功能減退癥是ED的常見因素，口服睪酮替代治療相比應用PDE5抑制劑更具優勢。Foresta等[21]調查15例嚴重性腺功能減退患者與20例心理性ED患者進行對照觀察治療，發現單純給予西地那非（50 mg）或阿樸嗎啡（3 mg）性腺功能減退患者的勃起功能并無改善，而予睪酮貼片（5 mg/d）6個月后，并聯合給予相同劑量的西地那非或阿樸嗎啡，性腺功能減退患者夜間勃起以及視覺刺激勃起的正常反應恢復。

（二）對遲發性性腺功能減退癥

LOH是一種與年齡增長相關的臨床和病理生理綜合征，本質是性腺功能減退癥。最新的LOH診斷標準有3個，中老年男性晨起勃起不良、性欲和勃起功能下降[15]。LOH常伴ED，但臨床上睪酮替代治療LOH的效果仍具有爭議。有研究表明，雙氫睪酮替代治療對老年男性ED改善并無實益[22]，而其他的研究顯示，睪酮透皮給藥可改善老年男性ED的相關癥狀[10]。兩項Meta分析的研究表明：總體來講，對于低睪酮水平的老年男性，睪丸替代治療對ED和性欲低下有改善的作用[22,23]。LOH患者相比正常血清睪酮的ED患者，前者的治療效果更好。

（三）對PDE5抑制劑治療無效的ED患者

PDE5是血管和骨小梁平滑肌cGMP水解的主要作用酶。PDE5抑制劑可以提高NO介導的平滑肌松弛，增強陰莖勃起。PDE5抑制劑是治療ED的首選藥物，但是在臨床上，也有PDE5抑制劑治療無效的患者。一項臨床調查證實，30%～35%對PDE5抑制劑無效的ED患者與低水平血清睪酮相關[24]。動物實驗證實，在性腺功能減退的兔模型中，補充睪丸激素可以恢復海綿體PDE5的基因和蛋白表達[25]。Buvat等[26]研究173名對PDE5抑制劑治療無效的ED患者，先予他達拉非治療無效后，將患者分成隨機對照的兩組，一組予安慰劑，一組予補充睪酮50mg，效果不佳時增加10mg劑量，兩組都再給予相同劑量他達拉非，發現聯合使用睪酮與他達那非組有更好的治療效果。

三、結語與展望

綜上所述，睪酮對陰莖勃起功能的作用，是通過海綿體平滑肌舒張及靜脈閉塞機制；TT的濃度與ED的發生是密切相關；FT與ED存在負相關，低BT水平是中重度ED的危險因素；TT濃度下降至一定閾值水平后，可能引起ED并需要睪酮替代治療，老年人的閾值較年輕人高；FT是診斷ED相關疾病的敏感指標；睪酮替代治療對LOH伴ED患者的療效更好；睪酮替代治療能明顯增強PDE5抑制劑治療無效ED患者的治療效果；睪酮補充治療與PDE5抑制劑的組合療法對改善ED優于單藥。睪酮的各種存在形式都與ED關系密切，睪酮替代治療仍有很多問題未解決，需要更多臨床試驗來研究其長遠利益和風險。

睪酮; 勃起功能障礙

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（2013-08-13收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.05.020

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