腹腔鏡治療隱睪內環口處腹膜破壞不縫合臨床體會

郭 暉 李 爽 王 軍 雷 偉 馬 慧

武漢市兒童醫院（武漢 430016）

·臨床經驗·

腹腔鏡治療隱睪內環口處腹膜破壞不縫合臨床體會

郭 暉 李 爽 王 軍 雷 偉 馬 慧

武漢市兒童醫院（武漢 430016）

隱睪是指睪丸不能按照正常發育的過程，由腰部經腹膜后，下降至陰囊內，是常見的小兒泌尿外科疾病之一。手術是治療隱睪的主要方法，手術時間一般選擇在2歲以內進行。隨著腹腔鏡手術技術的發展，已經可以廣泛應用與各種類型隱睪的下降固定治療，其方便、安全、有效的優勢已明確。腹腔鏡治療隱睪手術游離精索血管中常常需要破壞內環口處腹膜的完整性，對于內環口處采取不縫合的處理方式，近年來我院腹腔鏡治療隱睪患兒97例，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2009年1月至2012年12月對收治住院并行腹腔鏡手術的140例隱睪的患兒，術中均發現并保留睪丸，均行腹腔鏡睪丸下降固定術。患兒的年齡為1～5歲，平均年齡（1.8±0.4）歲，（單側隱睪102例，雙側隱睪38例）術前體格檢查及睪丸超聲檢查，患側腹腔內型和非腹腔內型隱睪均有，并且睪丸不能下拉入陰囊內，部分隱睪患兒（約18例）合并有同側腹股溝斜疝。在腹腔鏡下縫合內環口腹膜的對照組為43例，內環口處腹膜破壞不縫合的觀察組為97例。

二、方法

全麻一般使用氣管插管或喉罩麻醉，平臥位。頭低足高，分別取臍部及左、右側腹部小切口，分別插入三個 5 mm的trocar固定，充氣建立 CO2氣腹，壓力一般為 10～11 mmHg。置入腹腔鏡探查腹腔內睪丸及精索血管情況，再由另外兩trocar插入腹腔鏡抓鉗和超聲刀，超聲刀切開內環上方精索外側腹膜后壁，充分游離腹腔內精索段，近端接近腎下極，精索遠端找到睪丸，若睪丸位于腹腔內，松解精索遠端及睪丸相連的腹膜，游離睪丸；若為腹股溝型隱睪，邊游離精索下段，邊將患側睪丸逐漸回拉入腹腔內，再充分游離精索及睪丸周圍組織，保持睪丸及精索能與后腹膜完全游離開，保留睪丸引帶，依據精索血管長度保留或切斷精索（Fowler-Stephens），用吸引器管由內環口經過腹股溝管至陰囊內建立隧道，在吸引器管的指引下切開陰囊皮膚及皮下筋膜組織，同時將大彎血管鉗沿吸引器管方向逆向由陰囊入腹腔，牽拉睪丸下降并縫合固定于陰囊內。檢查患側內環口，內環口處腹膜不準備縫合的患兒，應破壞內環口處腹膜光滑面一圈；而內環口處腹膜縫合準備縫合的患兒，可采用內荷包縫合或8字縫合。

結 果

140例隱睪患兒均在腹腔鏡下完成手術，沒有中轉開放的。觀察組的手術時間為（25±6）min，對照組手術時間為（47.88±7.45）min，觀察組手術時間明顯較對照組短，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。術后門診密切隨訪1年，觀察組及對照組中睪丸輕度回縮2例、無睪丸萎縮、無患側腹股溝疝的發生，在主要并發癥方面兩組差異無統計學意義（P＞0.05）

討 論

診斷方面，腹腔鏡最早由Cortesi用于檢測不可觸及的隱睪的探查，其在當時迅速明辨隱睪的位置，縮短手術探查時間，治療方面Jordam最早開始應用腹腔鏡治療隱睪，并獲得了成功[1]。現在，隨著腹腔鏡技術的發展與完善，被國內外的臨床醫師越來越廣泛的用于各種類型隱睪的治療，其損傷小，恢復快，手術切口隱蔽美觀等優點，尤其是腹腔鏡游離腹內段精索血管長可達腎下極，精索張力更小，睪丸萎縮、回縮少，雙隱睪的患兒可以同時完成兩側，不增加手術切口，不破壞腹股溝管的正常結構，達到開放手術無法達到的微創效果。但術者對于內環口處腹膜是否縫合卻有各自的不同看法[2]。

筆者研究發現，不縫合內環處腹膜可以明顯縮短手術時間，減少麻醉藥及氣腹對患兒影響，對年輕的外科醫生來說也能降低一定的技術難度要求。破壞內環口比縫合內環口操作更省時間，主要是由于（1）準備縫合內環口操作時是要盡量保證腹膜的完整，少破損，同時也要松解腹膜后精索，操作更需要細致而緩慢，不準備縫合內環口操作時游離精索更自由，手術精度相對低，節約了手術時間。（2）腹腔鏡下腹膜的縫合需要在睪丸分離固定步驟后進行，屬于疊加過程，而破壞腹膜往往和游離精索同步完成，有時能起到協同作用。（3）熟練掌握縫合操作的學習曲線長，與破壞操作相比來說，技術難度上早期有區別，也直接影響手術時間。減少麻醉和手術時間也能減小患兒內環境的不利改變[3]。

在不縫合內環口縮短手術時間的同時并不縮減手術療效，筆者通過術后門診隨訪一年，體檢結合超聲檢查患者患側睪丸回縮、萎縮情況，未發現睪丸回縮、萎縮明顯增多。筆者認為腹腔鏡操作基本能完全的游離精索血管，睪丸回縮和萎縮的差異主要取決于精索血管自身發育情況，游離和固定操作本身并不存在明顯區別，只要精索游離充分，直視下是可以看見精索出腹腔有沒有改變，是直線下降還是成角下降。我院早期的腹腔鏡睪丸下降手術中，復制開放手術原理，預留內環口處腹膜邊緣，以便能順利縫合。這種保守性的分離造成部分患兒精索游離得不夠充分，縫合內環口后腹膜的牽拉作用，使部分患兒精索由腹腔進入腹股溝區輕度成角，造成術后部分睪丸部分位置不太理想，拆除內環口縫合線后，睪丸又再次無張力下降入陰囊底，最大程度的保證了睪丸的低位和良好的血供，避免了睪丸回縮、萎縮的發生[4]。

隱睪患兒術前常發現患側合并有鞘膜積液或腹股溝斜疝。術中常發現內環口未閉。手術中游離精索時要切開后腹膜，不同程度的松解至內環口，為了徹底松解精索，游離睪丸將內環口處腹膜大面積切斷，人為造成內環口完整性的破壞。縫合內環口腹膜有時也比較困難，一是早期縫合技術上的困難，二是切斷的內環口處腹膜，在氣腹壓力下缺損大，無法完整縫合。多數人認為腹腔鏡隱睪手術內環口縫合不是必須的。雖然在理論上是可能術后發生腹股溝斜疝，但Handa等[5]前瞻性研究報道對于腹腔鏡睪丸下降固定手術中，不縫合內環腹膜，隨訪1.5～6.5年，未見復發腹股溝斜疝。遺憾的是沒有對鞘膜積液進行報道。筆者研究發現，實際臨床工作中腹腔鏡隱睪術后并未見復發疝發生。但是不縫內環并不等于不處理內環口，處理方式為進一步破壞內環口處腹膜，相對于縫合腹膜操作就容易多了，尤其降低了腹腔鏡經臍單孔隱睪手術的縫合難度，突破了處理縫合過程的難度限制，破壞內環口處理更順理成章，手術更容易獲得成功，并不出現嚴重并發癥。

國外研究發現，當睪丸下拉降入陰囊離開了內環附近，內環口處的腹膜被破壞處產生的新創面可迅速發生新的愈合，并能形成完整的閉合。基于以上的事實，許多外科醫生認為疝結扎囊疝修補術是不必要的，疝手術時只切除疝囊[6-9]，不縫合疝囊，并分別觀察1.5～6.5年，臨床上沒有發生腹股溝疝的復發。早些時候，舒爾曼等人研究發現，腹腔鏡下成人疝的疝囊高位結扎是一種不必要的步驟。由希爾[3]在兒童的腹腔鏡腹股溝疝修補術前瞻性研究中發現，簡單的疝囊高位結扎手術和切開內環處腹膜并切除疝囊兩者的治療效果沒有明顯區別。他強調，開放的、已經切開破壞內環口已經不再是腹股溝疝了。Chui等[10]表示，在行腹腔鏡睪丸下降固定術時，內環是否縫合關閉沒有必要，因為未降睪丸離開了原位，再加上精索的有效向下牽拉時內環處于封閉狀態。筆者手術中破壞內環后，排空腹腔氣體，降低腹腔壓力，腹腔鏡直接觀察到內環口間隙明顯縮小或閉合，內環口周圍腹膜外脂肪和筋膜組織將內環口間隙覆蓋遮擋，包繞精索，切斷精索的患兒，內環口處已被周圍組織完全覆蓋，腹腔內未見有腸管疝入腹股溝區。還有其他研究表明，腹腔鏡下不結扎疝囊，只切開或破壞內環口處腹膜，腹股溝管結構完整，睪丸下降固定后創傷處局部組織粘連封閉了內環口處間隙，隨訪1.5～3年沒有發現任何并發癥或不良的影響。還發現了其他一些優點：節約時間，節省操作。尤其是當囊很薄，很容易被撕破時，可以避免使用操作鉗和縫線結扎腹膜時近端破裂。筆者也認為術中縮小通過精索下降的牽拉作用可以縮小內環口，促進其閉合，也能在一定程度上消除血管損害的可能性，以及消除內環縫合太緊引起睪丸回縮。而腹腔鏡手術中內環口處是否縫合腹膜也沒有嚴格要求。傳統的開放手術行睪丸固定技術中，要求將疝囊與精索分離開，疝囊結扎，能預防術后疝或鞘膜積液的發生。然而，國外也發現，在腹腔鏡睪丸固定術中只行簡單腹膜切開，保留了遠端的疝囊，不縫合內環處腹膜，未出現腹股溝疝。這可能是由于，任何腹膜缺損在24h內通過原位中胚層細胞變化而自行閉合。Riquelme等[11]，報道在分期睪丸下降固定術，行二期手術中發現，一期術中內環口處未縫合的腹膜已閉合。但我院發現的1例腹腔鏡術后出現睪丸鞘膜積液，穿刺抽水后逐漸縮小，仍在觀察中，也未見術后患側疝的復發，分析可能與內環口腹膜光滑面破壞不夠又未縫合有關，但尚未完成腹腔鏡內環檢查。目前我們的研究術后鞘膜積液復發的病例規模小，隨訪期短，不能完全支持我們的研究是否正確，提高樣本量，并至少隨訪5年才更有說服力。

綜上所述，腹腔鏡手術治療隱睪內環口處腹膜是不需要縫合的，充分游離精索后，只要內環口處腹膜完全破壞，無論是否合并有同側腹股溝斜疝，都不需要縫合內環。不縫內環能縮短手術時間，減少縫合操作難度，保證了睪丸下降固定手術的效果，并不增加術后睪丸回縮、萎縮、復發疝的發生。此方法是有效可行的。

隱睪; 腹腔鏡檢查

1 黃澄如. 小兒泌尿外科學 2006; 363-368

2 郝春生, 葉輝, 李龍, 等. 腹腔鏡下高位隱睪 I 期下降固定術的探討. 中華小兒外科雜志 2009; 30(2): 83-85

3 鄭鍵, 林濤, 魏光輝, 等. 第三軍醫大學學報

4 Ferro F, Lais A, Gonzalez-Serva L. Benefits and after thoughts of laparo scopy for the nonpalpable testis.J Urol1996; 156(2 Pt2) :795-798

5 Handa R, Kale R, Harjai MM. Laparoscopic orchiopexy: Is closure of the internal ring necessary?J Postgrad Med2005; 51(4): 266-267,discussion 268

6 Smedberg SG, Broome AE, Gullmo A. Ligation of the hernial sac?Surg Clin North Am1984; 64(2): 299-306

7 Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. Ligation of hernial sac. A needless step in adult hernioplasty.Int Surg1993; 78(2): 152-153

8 Gharaibeh KI, Matani YY. To ligate or not to ligate the hernial sac in adults?Saudi Med J2000; 21(11): 1068-1070

9 Esposito C, Vallone G, Settimi A,et al. Laparoscopic orchiopexy without division of the spermatic vessels: can itbe considered the procedure of choice in cases of intraabdominal testis?Surg Endosc2000; 14(7): 658-660

10 Chui CH, Jacobsen AS. Laparoscopy in the evaluation of the non-palpable undescended testes.Singapore Med J2000; 41(5): 206-208

11 RiquelmeM, ArandaA, Rodriguez C. Incidence and management of the inguinal hernia during laparoscopi corchiopexy in palpable cryptorchidism: preliminary report.Pediatr Surg Int2007; 23(4): 301-304

（2014-02-25收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.05.014

R 699.8