無創正壓通氣成功治療14歲Ⅱ型呼吸衰竭1例

彭 軍 董麗霞 曹 潔 陳寶元

病例資料

患者男，15歲，主因“憋氣6 d”于2013年3月2日入院。患者于入院前6 d無明顯誘因出現憋氣加重，夜間不能平臥，伴夜間呼吸暫停，頻繁覺醒，夜尿增多，白天嗜睡，疲乏無力、注意力難以集中，遂就診于我院。既往全身肌肉無力進行性加重2年，于外院肌肉活檢病理診斷為進行性肌營養不良癥。查體：T 37.1 ℃，P 120 次/min,R 20 次/min，BP 140/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神欠佳，哭鬧不安，自主體位，查體欠合作，球結膜水腫，口唇發紺明顯，咽腔狹窄，舌體肥大，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，胸廓畸形，脊柱側彎，肺部未及明顯干濕性啰音。HR 120次/min，心率齊，心臟各瓣膜聽診區未及雜音，劍突下心音無增強，腹平軟無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。四肢感覺無異常，雙上肢近端和遠端肌力均為V級，雙下肢近端Ⅳ級，遠端V級。四肢肌張力正常，雙腓腸肌肥大質韌。四肢腱反射對稱引出，病理征陰性。輔助檢查：肌肉活檢病理(2011年)：Ⅰ型纖維局部呈小片樣分布，肌纖維出現肥大、萎縮，壞死、再生，間質結締組織增生，符合進行性肌營養不良病理學特點。入院檢查：白細胞計數：4.01×109/L，中性粒細胞百分比:73.3%,紅細胞計數：4.88×1012/L，血紅蛋白：131 g/L。肌酸激酶：395 U/L(30～170 U/L)，肌酸激酶同工酶：57 U/L(0～24 U/L)，肌鈣蛋白T 0.033 ng/ml (<0.1)， BNP(博適):79.39 pg/ml。谷丙轉氨酶：179 U/L(5～40 U/L)，谷草轉氨酶：167 U/L(8～40 U/L)，堿性磷酸酶：172 U/L(40～150 U/L)，乳酸脫氫酶：346 U/L(94～250 U/L)，肌紅蛋白：135 U/L(18～70 U/L)。超聲心動圖：三尖瓣反流(Ⅰ°)，心包積液(微量)，左室射血分數63%。心電圖：118 次/min，竇性心動過速。胸CT平掃：定位像示脊柱側彎，兩肺紋理稍增多，心影不大，心包少量積液。多導睡眠監測示睡眠呼吸紊亂指數：16.2，最低SpO240%。肺功能示：FEV1/FVC 97.87%，FEV10.68 L，FVC 0.70 L，血氣分析示：pH 7.22，PCO2>115 mmHg，PaO2104 mmHg，HCO3-明顯升高，FiO229%。入院后給予還原型谷胱甘肽，磷酸肌酸鈉，輔酶Q10治療。同時給予雙水平正壓通氣(bilevel positive airway pressure, BiPAP)呼吸機輔助通氣，ST模式，頻率13次/min，壓力16/4 cmH2O。帶機后PaCO2可降至正常，正常血氣分析示：pH 7.39，PCO235 mmHg，PaO293 mmHg，HCO3-21.3 mmol/L，FiO229%。摘機后PaCO2逐漸增高。出院后患者長期家庭BIPAP呼吸機輔助通氣，一般情況穩定，神志精神可，于2013年9月7號來我院復診，血氣分析示pH 7.38，PaCO252 mmHg，PO270 mmHg，HCO3-30.8 mmol/L，FiO221%，目前仍在隨訪中。

討 論

進行性肌營養不良癥(progressive muscular dystrophy, PMD)是一組遺傳性肌肉變性疾病，多為兒童期發病，男性多見，其在活產男嬰中發生率約1/6000～1/3500。臨床特征主要為緩慢進行性加重的對稱性肌肉無力及肌萎縮，無感覺障礙[1]。根據遺傳方式、起病年齡、 進展速度和預后等，臨床分為先天性肌營養不良、杜氏型肌營養不良(duchenne′s muscular dystrophy, DMD)、貝克爾型肌營養不良(becker-type muscular dystrophy, BMD)、肢帶型肌營養不良等類型，患者多因呼吸衰竭，肺部感染及心力衰竭等原因而死亡[2]。

睡眠呼吸障礙(sleep disordered breathing，SDB)是PMD常見的臨床表現，Perrin等[3]研究表明PMD可減少呼吸中樞信號輸出，并使中樞化學敏感性下降及在睡眠過程中增加上氣道阻力。Ragette等[4]報道吸入氣肺活量與呼吸肌功能、日間和夜間血氣有關，且可以此作為預測睡眠呼吸障礙和日間高碳酸血癥的指標。Mellies等[5]研究表明吸氣肺活量<60%可預測睡眠呼吸障礙的發病；吸氣肺活量小于40%和二氧化碳分壓>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可預測睡眠呼吸障礙合并夜間高碳酸血癥低通氣；當吸氣肺活量小于25%時，睡眠呼吸障礙可發展為日間呼吸衰竭。呼吸衰竭是神經肌肉疾病患者病死率高的主要原因。因此即使病情平穩的患者也需要進行睡眠呼吸監測，當患者出現中樞神經系統受累跡象時(如疲勞、注意力不集中和記憶力減退)，即使尚未出現睡眠呼吸障礙，也應該進行多導睡眠儀監測[6]。

進行性肌營養不良尚無特效藥物和根治方法，目前主要是對癥和支持治療，機械通氣是其主要治療手段[7-9]。Guilleminault等[10]給予20例神經肌肉疾病患者經鼻面罩BiPAP治療，結果表明 BiPAP可以有效改善神經肌肉疾病并發的睡眠呼吸障礙。Bourke等[11]評價了8例患者經鼻面罩無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)的長期臨床和生理效果，結果顯示神經肌肉疾病患者對NPPV的長期耐受性良好，長期NPPV能夠改進動脈血氣指標和睡眠呼吸障礙，但不能糾正肺功能和呼吸肌的肌力。

本例為青少年患者出現呼吸衰竭，夜間出現睡眠呼吸障礙，白天出現中樞神經系統受累表現，追問病史為進行性肌營養不良患者。入院后行睡眠監測顯示睡眠呼吸障礙伴夜間低氧，吸氣肺活量小于25%，給予BiPAP呼吸機輔助通氣后PCO2可明顯下降，未帶機時PCO2逐漸增高，為進行性肌營養不良終末期合并癥，藥物不能改善呼吸肌無力，需要進行長期家庭無創正壓通氣。無創正壓通氣可以在不改變該病的自然病程下改善青少年患者的生活質量，防止慢性呼吸衰竭的嚴重并發癥如肺動脈高壓和慢性心衰的發生。

參 考 文 獻

1 Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management[J]. Lancet Neurol, 2010, 9(1): 77-93.

2 del Gaudio D, Yang Y, Boggs BA, et al. Molecular diagnosis of Duchenne/Becker muscular dystrophy: enhanced detection of dystrophin gene rearrangements by oligonucleotide array-comparative genomic hybridization[J]. Hum Mutat, 2008, 29(9): 1100-1107.

3 Perrin C, D′Ambrosio C, White A, et al. Sleep in restrictive and neuromus cular respiratory disorders[J]. Semin Respir Crit Care Med, 2005, 26(1): 117-130.

4 Ragette R, Mellies U, Schwake C, et al. Patterns and predictors of sleep disordered breathing in primary myopathies[J]. Thorax, 2002, 57: 724-728.

5 Mellies U, Ragette R, Schwake C, et al. Patterns and predictors of sleep disordered breathing in children and adolescents with neuromuscular disorders[J]. Neuromuscul Disord, 2003, 13(2): 123-128.

6 Stepansky R, Zeitlhofer J. Myasthenia gravis and sleep[J]. Wien Klin Wochensehr, 2001, 113(7-8): 285-287.

7 Moxleyr RT 3rd, Pandya S, Clafalioni E, et al. Change in natural history of Duchenne muscular dystrophy with long-term corticosteroid treatment: implications for management[J]. J Child Neurol, 2010, 25: 1116-1129.

8 Cheng G, Bach JR. Continuous critical care and long term noninvasive ventilatory support for patients with neuromuscular disease[J]. Chest, 2009, 135(1): 246-273.

9 Kennedy JD, Martin AJ. Chronic respiratory failure and neuromuscular disease[J]. Pediatr ClinNorthAm, 2009, 56: 261.

10 Guilleminault C, Shergill RP. Sleep-disordered Breathing in Neuromuscular Disease[J]. Curr Treat Options Neurol, 2002, 4(2): 107-112.

11 Bourke SC, Gibson GJ. Sleep and breathing in neuromuscular disease[J]. Eur Respir J, 2002, 19(6): 1194-1201.