文拉法辛聯(lián)合治療研究進(jìn)展

朱羞陽(yáng) 葉苗 楊棟 黃煒

(空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心，310013)

文拉法辛聯(lián)合治療研究進(jìn)展

朱羞陽(yáng) 葉苗 楊棟 黃煒

(空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心，310013)

文拉法辛聯(lián)合治療反映了目前抗抑郁藥使用趨勢(shì)，聯(lián)合用藥不但優(yōu)于其單獨(dú)使用，且安全性高，依從性好，擴(kuò)大了治療范圍，有利于提高患者治療的依從性和生活質(zhì)量。

文拉法辛；抗抑郁藥；聯(lián)合用藥

新型抗抑郁藥文拉法辛是5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)雙重再攝取抑制劑(SSNR)，近年來在臨床被廣泛應(yīng)用[1]，它能同時(shí)抑制神經(jīng)細(xì)胞對(duì)NE和5-HT的再攝取，對(duì)多巴胺有輕微的攝取抑制作用，對(duì)膽堿能、組胺能和腎上腺素能受體無(wú)明顯親和力，幾乎無(wú)心血管副作用[2]。但因需2～4周起效，不能快速控制癥狀，使其依從性受到影響。而越來越多的文獻(xiàn)表明，文拉法辛聯(lián)合治療不但優(yōu)于其單獨(dú)使用治療，且不良反應(yīng)少，安全性高，有利于提高患者依從性和生活質(zhì)量。

1 聯(lián)合心理治療

1.1 聯(lián)合理性情緒行為療法(REBT)治療軀體形式障礙(SD) 軀體形式障礙是一類以持久地?fù)?dān)心或相信軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。目前認(rèn)為認(rèn)知心理治療、應(yīng)用抗抑郁藥是治療它的有效方法[3-4]。

徐中利[5]將44例SD患者隨機(jī)分為兩組，REBT組(REBT聯(lián)合文拉法辛治療)和文拉法辛組各22例，療程12周，應(yīng)用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)估治療效果。結(jié)果在治療的8、12周時(shí)療效均以REBT組顯著較好，REBT組藥物劑量顯著低于文拉法辛組，研究所示REBT聯(lián)合文拉法辛能快速有效緩解軀體化焦慮、抑郁癥狀。

1.2 聯(lián)合森田療法治療強(qiáng)迫癥 強(qiáng)迫癥是一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥。郭艷紅等[6]將68例強(qiáng)迫癥病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。觀察組采用森田療法和文拉法辛治療，治療組單純以文拉法辛治療，療程3個(gè)月。采用耶魯-布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Y-BOCS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定療效及安全性。結(jié)果在治療4、8、12周末，觀察組Y-BOCS、HAMA、HAMD量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究顯示門診森田療法與文拉法辛聯(lián)合治療強(qiáng)迫癥的效果優(yōu)于單用文拉法辛。

1.3 聯(lián)合心理干預(yù)治療產(chǎn)后抑郁 產(chǎn)后抑郁是最常見的分娩后并發(fā)癥，通常發(fā)生在分娩后數(shù)日或數(shù)周[7]。張梅等[8]將60例符合CCMD-3抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)后抑郁患者隨機(jī)分為兩組，分別給予文拉法辛與文拉法辛聯(lián)合心理治療，于治療前及治療后的第1、2、4、6周末分別采用HAMD進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果得出單用文拉法辛與文拉法辛聯(lián)合心理治療產(chǎn)后抑郁均有較好療效，但后者療效更佳。

2 聯(lián)合物理治療

2.1 聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(20HzrTMS)治療抑郁癥早期 王卓等[9]將40例抑郁癥患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各20例。研究組給予20HzrTMS聯(lián)合文拉法辛治療，對(duì)照組單用文拉法辛聯(lián)合假rTMS治療。兩組分別于治療前和治療2、4、6周采用HAMD評(píng)定療效，采用TESS評(píng)定不良反應(yīng)。結(jié)果兩組治療后HAMD評(píng)分均有顯著下降(P＜0.05)，以研究組在治療2、4周時(shí)降分顯著(P＜0.05)，兩組間部分不良反應(yīng)發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。結(jié)論顯示20HzrTMS聯(lián)合文拉法辛治療抑郁癥早期療效優(yōu)于單一用藥，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

2.2 聯(lián)合無(wú)抽搐電休克(MECT)治療強(qiáng)迫癥 唐鍇等[10]將64例強(qiáng)迫癥患者隨機(jī)分為兩組，單用組使用文拉法辛治療，合用組為MECT聯(lián)合文拉法辛治療。采用Y-BOCS和HAMA評(píng)定療效，用TESS評(píng)定用藥不良反應(yīng)。治療6周后，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組Y-BOCS和HAMA評(píng)分較治療前顯著下降(P＜0.01)，合用組較單用組下降更顯著(P＜0.01)，兩組TESS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究所示MECT聯(lián)合文拉法辛治療能顯著提高強(qiáng)迫癥患者的臨床療效，安全性高，依從性好。

2.3 聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后抑郁(PSD) 腦卒中后抑郁是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率報(bào)道不一，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，住院患者發(fā)病率約22%～28%[11]。李欣[12]將90例患者隨機(jī)分為兩組，每組45例，康復(fù)聯(lián)合藥物治療組采用早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合文拉法辛治療，藥物治療組單用文拉法辛治療。兩組患者在治療前后分別進(jìn)行HAMD、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)及Barthel指數(shù)(BI)量表評(píng)價(jià)患者的抑郁程度、神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動(dòng)能力。結(jié)果兩組治療后各指標(biāo)評(píng)分均優(yōu)于治療前，除單純組的HAMD外P＜0.05，其余均為P＜0.01，聯(lián)合組治療后的HAMD低于單純組(P＜0.05)，其余指標(biāo)高于單純組(P＜0.01)，結(jié)論得出早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合文拉法辛治療能改善PSD的抑郁癥狀、提高其神經(jīng)功能恢復(fù)及提高日常生活活動(dòng)能力。

3 聯(lián)合中藥或中成藥治療

3.1 合并柴胡疏肝散治療抑郁癥肝郁氣滯型患者 抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)范疇，肝郁氣滯是其最常見的證型之一[13]。劉蘭英等[14]將63例抑郁癥患者隨機(jī)分為研究組31例，對(duì)照組32例，研究組給予柴胡疏肝散同時(shí)加服文拉法辛治療，對(duì)照組僅用文拉法辛治療。治療前及治療后2、4周采用HAMD評(píng)定臨床療效，TESS量表評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)，結(jié)果治療前兩組HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后兩組治療均有效，但研究組療效更好(P＜0.05)，起效更快。研究組4周后副反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組少(P＜0.05)。研究得出，文拉法辛合并柴胡疏肝散，可加速文拉法辛起效，療效顯著，同時(shí)可降低文拉法辛副作用，值得在臨床推廣應(yīng)用。

3.2 聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療PSD 胥明等[15]將120例PSD患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n＝60)，單純文拉法辛治療；聯(lián)合組(n＝60)，在文拉法辛治療基礎(chǔ)上加服舒肝解郁膠囊。經(jīng)6周治療后，兩組癥狀均有改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，聯(lián)合組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.3 聯(lián)合振源膠囊治療廣泛性焦慮障礙 廣泛性焦慮障礙是一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運(yùn)動(dòng)性不安。病人因難以忍受又無(wú)法解脫而感到痛苦[16]。唐鍇等[17]將80例廣泛性焦慮障礙患者隨機(jī)分為兩組，合用組為振源膠囊聯(lián)合文拉法辛緩釋片，單用組為文拉法辛緩釋片，療程6周。采用HAMD評(píng)定臨床療效，TESS量表評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)，治療6周末，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組TESS評(píng)分比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論可得振源膠囊聯(lián)合文拉法辛緩釋片能顯著提高廣泛性焦慮障礙的臨床療效，安全性高，依從性好。

4 聯(lián)合其他抗抑郁藥米氮平治療難治性抑郁癥(TRD)

陳青松等[18]將31例TRD患者給予文拉法辛聯(lián)合米氮平治療，療程8周，于治療前及治療1、2、4、6和8周應(yīng)用HAMD和TESS量表分別評(píng)定療效和不良反應(yīng)。治療2～8周，HAMD評(píng)分均顯著下降，TESS評(píng)定顯示不良反應(yīng)發(fā)生率低，程度輕。得出文拉法辛聯(lián)合米氮平治TRD安全有效。

5 聯(lián)合心境穩(wěn)定劑拉莫三嗪治療TRD

王立娜[19]將60例TRD患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30例單用文拉法辛治療，治療組30例在采用文拉法辛的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用拉莫三嗪，持續(xù)治療12周。于入組前、入組后第6周和第12周末分別應(yīng)用HAMD、抑郁癥狀學(xué)記錄量表(Qids-C16)及TESS進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療第6、12周末，兩組間HAMD、Qids-C16評(píng)分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組間總有效率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，兩組副反應(yīng)均較輕微。研究所示，文拉法辛聯(lián)合拉莫三嗪治療TRD的療效優(yōu)于單用文拉法辛，且安全性較好。

6 聯(lián)合抗焦慮藥丁螺環(huán)酮治療抑郁癥

蘇慶偉[20]將62例符合標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥患者隨機(jī)分為合并組(文拉法辛合并丁螺環(huán)酮)和對(duì)照組(單用文拉法辛)，每組31例，于治療前和治療后第2、4、6、8周末應(yīng)用HAMD和TESS量表分別評(píng)定療效和不良反應(yīng)。研究顯示，文拉法辛合并丁螺環(huán)酮治療抑郁癥療效好，起效快，不良反應(yīng)小，是治療抑郁癥的有效方法，尤其適用于伴有明顯焦慮癥狀的患者。

7 聯(lián)合抗精神病藥物治療

7.1 聯(lián)合奧氮平治療SD 王彬彬等[21]對(duì)23例SD患者使用小劑量奧氮平聯(lián)合文拉法辛治療6周，采用SCL-90評(píng)定療效，治療6周后癥狀改善明顯，軀體化、焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥狀因子分比較有顯著差異且不良反應(yīng)少。

7.2 合并喹硫平治療TRD 劉珊等[22]將61例TRD患者隨機(jī)分為文拉法辛合并喹硫平組和文拉法辛組，療程8周，分別于治療前及治療后1、2、4、8周末以HAMD評(píng)估療效。治療第2、4、8周末兩組HAMD評(píng)分差異顯著，結(jié)論可得，文拉法辛并喹硫平治療TRD效果更佳，安全性好。

7.3 合并阿立哌唑治療TRD 王春雁等[23]將87例TRD患者隨機(jī)分為合用組(文拉法辛合并阿立哌唑)與單用組(單用文拉法辛)治療8周后以HAMD評(píng)定臨床療效，TESS評(píng)定不良反應(yīng)，結(jié)果兩組的HAMD評(píng)分均較治療前顯著下降，兩組TESS評(píng)分無(wú)顯著差異。得知文拉法辛合并阿立哌唑治療TRD療效優(yōu)且安全性高。

綜上所述，文拉法辛聯(lián)合治療，不僅可用于各類型抑郁癥，還可用于強(qiáng)迫癥、廣泛性焦慮障礙及其他身心疾病，療效肯定，不良反應(yīng)少，安全性高，有利于提高患者治療的依從性和生活質(zhì)量。值得注意的是，文拉法辛與5-HT能活性藥物如三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)、選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)、5-HT及NE、雙重再攝取抑制劑(SNRIs)、鋰劑、曲坦類等合用，會(huì)引起5-HT綜合征，故慎與此類藥合用。與三氟拉嗪等抗精神病藥合用可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)惡性綜合征的發(fā)生。文拉法辛還為弱細(xì)胞色素P450酶CYP2D6抑制劑，可使某些三環(huán)類抗抑郁藥、吩噻嗪類精神安定藥物、利培酮、美托洛爾等由CYP2D6代謝的藥物血藥濃度升高[24]。因此，在使用文拉法辛治療時(shí)，至少在初次治療時(shí)，盡量使用單一藥物或配合心理治療，以便觀察其療效和不良反應(yīng)，但在治療難治性抑郁癥或伴有精神癥狀的病例時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，考慮其聯(lián)合治療是合理且必須的。

[1]BauerM，BschorT，Pfenning A，etal.World Federation of societiesof biologicalpsychiatry(WFSBP)guidelinesforbiological treatment of unipolardepressive disorders in primary care[J].World J Biol Psychiatry，2007，8(2)：67-104.

[2]Harvey AT，Rudolph RL，Preskom SH.Evidence of the dual mechanism of action of venlafaxine[J].Arch Gen Psychiatry，2002，57(2)：503-509.

[3]孔繁玲.加用認(rèn)知行為心理治療對(duì)軀體形式障礙臨床療效的作用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，12(1)：78.

[4]王皋茂，劉耘，翟德珞.米氮平與文拉法辛治療軀體形式障礙對(duì)照研究[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，22(12)：1496-1497.

[5]徐中利.REBT聯(lián)合文拉法辛治療軀體形式障礙對(duì)照研究[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(36)：8860.

[6]郭艷紅，黃飛.門診森田療法合用文拉法辛治療強(qiáng)迫癥的對(duì)照研究[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(4)：361-365.

[7]史維榮.產(chǎn)后抑郁癥患者的心理調(diào)適指導(dǎo)[J].山西醫(yī)藥雜志：上半月，2011，40(2)：208-211.

[8]張梅，張麗霞.文拉法辛聯(lián)合心理干預(yù)治療產(chǎn)后抑郁的療效觀察[J].四川精神衛(wèi)生，2011，24(4)：238-239.

[9]王卓，王化寧，陳云春，等.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合文拉法辛治療抑郁癥的早期療效[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(3)：188-190.

[10]唐鍇，葉慶紅，陳志斌，等.無(wú)抽搐電休克聯(lián)合文拉法辛緩釋片治療強(qiáng)迫癥對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(8)：88-91.

[11]Shirley A Thomas，Nadina B Lincoln.Predictors of emotional distress after stroke[J].Stroke，2008，39(4)：1240-1245.

[12]李欣.早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合文拉法辛治療腦卒中后抑郁的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(14)：229-230.

[13]陳澤奇，胡隨瑜，張海男，等.抑郁癥常見中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)研究[J].中醫(yī)雜志，2005，46(1)：47-49.

[14]劉蘭英，王佩蓉，顧成宇，等.柴胡疏肝散合并文拉法辛對(duì)抑郁癥肝郁氣滯型的隨機(jī)對(duì)照研究[J].浙江醫(yī)學(xué)教育，2012，11(5)：51-53.

[15]胥明，谷履冰，劉敏.舒肝解郁聯(lián)合鹽酸文拉法辛對(duì)腦卒中后抑郁的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(22)：2309-2310.

[16]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)編.中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南：山東科技出版社，2001：57-58.

[17]唐鍇，葉慶紅，陳志斌.振源膠囊聯(lián)合文拉法辛緩釋片治療廣泛性焦慮障礙療效觀察[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2012，20(5)：651-652.

[19]王立娜.文拉法辛聯(lián)合拉莫三嗪治療難治性抑郁癥的臨床研究[J].天津藥學(xué)，2012，4(2)：9-11.

[20]蘇慶偉.文拉法辛合并丁螺環(huán)酮治療抑郁癥的對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(2)：129-130.

[21]王彬彬，趙志欣.奧氮平聯(lián)合文拉法辛緩釋片治療軀體形式障礙療效觀察[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2012，20(7)：968-969.

[22]劉珊，林衛(wèi)，王圣海.文拉法辛并喹硫平治療難治性抑郁癥效果比較[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(6)：521-522.

[23]王春雁，倪珂，李東旭，等.鹽酸文拉法辛緩釋片合并阿立哌唑治療難治性抑郁癥的對(duì)照分析[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2012，25(5)：374-375.

[24]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：296.

Venlafaxine combined treatment reflects the current trend of antidepressant usage.Drug combination is not only superior to exclusive use but also with higher security and compliance，which expands the therapeutic range.It can help improve the treatment compliance and living quality of the sufferers.

Venlafaxine；Antidepressant；Drug combination

1005-619X(2014)04-0312-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.04.011

黃煒

2013-12-09)