原發性支氣管肺癌并肺動脈癌栓及下肢靜脈血栓形成1例報道

鄧淑萍，王 靜

（鄭州大學第一附屬醫院呼吸科，河南鄭州450052）

原發性支氣管肺癌并肺動脈癌栓及下肢靜脈血栓形成1例報道

鄧淑萍，王 靜

（鄭州大學第一附屬醫院呼吸科，河南鄭州450052）

原發性支氣管肺癌；肺動脈癌栓；下肢深靜脈血栓；診斷；治療

1 病例資料

患者，男，67歲，因咳嗽、胸悶2月余就診。胸部CT示：1）右肺門增大；2）右肺動脈及其分支栓塞。CTPA示：右肺動脈主干及右中下肺動脈栓塞。PFTCT示：右肺門軟組織腫塊放射性分布不均勻性濃聚，SUVmax約23.6，大小約2.8 cm×2.8 cm×3.6 cm，CT值約34 u，考慮肺癌；右肺動脈內軟組織影放射性分布濃聚，SUVmax約25.7，考慮癌栓形成。雙下肢靜脈超聲示：右股總靜脈近分叉處血栓形成。擬診：右肺癌并右肺動脈癌栓及右股總靜脈血栓形成。結合呼吸科、血管外科、介入科3科會診討論治療意見：DSA下下腔靜脈造影并濾器置入+右下肢深靜脈置管溶栓，溶栓后繼續抗凝治療，病情穩定后行氣管鏡檢查明確肺部病變性質。2013年6月7日局麻下在DSA檢查臺行造影顯示右股靜脈遠端附壁血栓，引入導管，外固定后手術結束。術后經導管泵入尿激酶、罌粟堿溶栓及擴張血管治療3 d，繼續低分子肝素針、口服華法林治療，監測PT-INR在2～3之間。治療2周后復查CTPA示：右肺動脈主干及其分支動脈多發栓塞，較前無明顯變化。雙下肢靜脈彩超示：下腔、雙下肢深靜脈內未見明顯血栓。繼續抗凝治療，并安全取出濾器，病情穩定后行支氣管鏡示：右肺中下葉開口分嵴處可見蠶豆大小新生物。取標本送檢結果示：小細胞肺癌。診斷為：1）右肺小細胞肺癌并肺動脈癌栓形成；2）右下肢深靜脈血栓置管溶栓術后，下腔靜脈濾器置入術后。予依托鉑苷+奈達鉑方案化療6周期，同時華法林抗凝治療，維持PT-INR在2～3之間，復查胸部增強CT示右肺動脈內及肺門處占位較前縮小。

2 討論

原發性支氣管肺癌并肺動脈癌栓及下肢靜脈血栓形成臨床少有報道，因肺動脈癌栓形成后繼發血栓形成，最終致肺動脈高壓、急性或亞急性肺心病、右心衰竭，預后差，成為臨床診治的巨大挑戰。本例介入直視下置腔靜脈血栓過濾器，可有效防止后期殘留下肢血栓脫落導致肺栓塞，后輔以溶栓、抗凝治療，安全且緩解率高，易耐受。后期予以抗凝治療下肢靜脈血栓消失，而肺動脈內栓子未見明顯縮小，考慮肺動脈內栓子為癌栓，對溶栓、抗凝治療反應差，病情穩定后行氣管鏡下活檢，根據病理結果予以化療治療，同時抗凝治療，肺門癌及肺動脈內癌栓灶較之前縮小，癥狀減輕，從而減緩病情發展，延長生存期。Sharda等［1］報道1例腎癌合并腔靜脈內癌栓形成患者，擬行腎癌根治術+腔靜脈內癌栓切除術，術中在經食管超聲心動圖檢查下意外發現肺動脈內癌栓，再次手術評估診斷為腎癌合并腔靜脈、肺動脈內癌栓形成，行腎癌根治術+腔靜脈癌栓切除術+肺動脈內癌栓切除術，院外予酪氨酸激酶抑制劑治療，病情控制可。Wang等［2］報道1例右肺腺癌并上腔靜脈內癌栓形成病例，應用超分割放療聯合立體定向適形放療聯合厄洛替尼靶向藥物治療。6個月原發病灶完全緩解，9個月上腔靜脈癌栓消失，上腔靜脈綜合征消失。后口服厄洛替尼維持治療，患者每3個月復查1次PFT-CT及腫瘤標志物，顯示病灶SUVmax未升高，無疾病狀態生存期達3 a。肖穎彬等［3］報道1例腎癌合并下腔靜脈和雙側肺動脈內癌栓及雙下肢靜脈血栓栓塞，行腎癌根治術+肺動脈切開并癌栓剝脫術，術后病理示左腎透明細胞癌及下腔、肺動脈內癌栓，術后予溶栓、抗凝治療，病情穩定后化療。

總之，原發性支氣管肺癌合并肺動脈內癌栓形成因病情復雜，需結合多學科的診療意見從而達到有效、成功的診療。此例PFT-CT判斷病變的良惡性，考慮右肺門處病變直接侵入右肺動脈，形成癌栓，支氣管鏡下病理示小細胞肺癌后予化療后肺門處病變及癌栓均縮小，而單純抗凝治療肺動脈內病變無明顯變化，進一步成為肺動脈癌栓形成的佐證。

［1］ Sharda R，Deutscher R，Christodoulou C，et al.Unanticipated intraoperative finding of pulmonary artery tumour thromboembolism during radical nephrectomy and caval thrombectomy：Case report and management［J］.Can Urol Assoc J，2013，7（5/6）：F381-F385.

［2］ Wang J，Liang J，Wang W，et al.Malignant thrombosis of the superior vena cava caused by non-small-cell lung cancer treated with radiation and erlotinib：a case with complete and prolonged response over 3 years［J］.Onco Targets Ther，2013，6：749-753.

［3］ 肖穎彬，張艮甫，葉剛，等.腎癌合并下腔靜脈和雙側肺動脈癌栓及雙下肢靜脈血栓栓塞外科治療1例［J］.第三軍醫大學學報，2009，31（4）：372-373.

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.03.036

R734.2

D

1673-5412（2014）03-0276-02

2014-01-12）

鄧淑萍（1988-），女，碩士在讀，主要從事呼吸系統疾病的臨床研究。F-mail：dengshuping1007@163.com

王靜（1958-），女，博士，教授，主任醫師，博士生導師，主要從事呼吸系統疾病基礎與臨床研究。F-mail：wangjing@zzu. edu.cn