預防性應用美羅培南控制自體外周血造血干細胞移植患者早期感染的療效

蘇國宏，王 慶，沈 杰，王瑞環，滕仁華，董桐俊，李 靜，張敏娟 ，劉春燕，趙玉磊

(滄州市中心醫院，河北滄州061000)

感染是造血干細胞移植最常見的并發癥之一，其發生率為60% ～80%，以早期感染多見，嚴重感染常危及患者生命，導致移植失敗。研究顯示，化療期間有明顯細菌感染的患者，自體造血干細胞移植后更易發生感染并發癥。2004年1月～2012年12月，我們對化療期間有明顯細菌感染的自體外周血造血干細胞移植患者(移植前感染均治愈)采用美羅培南預防感染獲得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇造血干細胞移植前化療過程中有明顯細菌感染患者36例，男17例、女19例，年齡13～51歲、平均32歲。其中非霍奇金淋巴瘤9例，急性白血病25例，多發性骨髓瘤2例。36例隨機分為美羅培南組和常規對照組各18例，兩組性別、年齡、原發病等差異無統計學意義(P＞0.05)

1.2 方法

1.2.1 空氣無菌層流病房的消毒、無菌處理 患者經常規入倉前準備后用碘伏藥浴30 min體表消毒，換無菌衣入無菌倉，以后每天常規對層流病房空氣、地面、室內物品及患者體表、雙眼、鼻腔、外耳道、口腔等進行消毒。工作人員按無菌操作接觸患者，患者所接觸的一切物品均進行消毒、無菌處理。

1.2.2 預處理方案 急性髓細胞白血病采用標準MAC方案預處理，急性淋巴細胞白血病采用BU/CY±TBI方案預處理，非霍奇金淋巴瘤采用標準BEAM方案預處理，多發性骨髓瘤患者采用HD-Mel方案預處理。

1.2.3 藥物應用 患者移植前均清除體內隱性感染灶，腸道導瀉，移植前1周起開始常規使用復方新諾明、諾氟沙星及氟康唑口服預防感染。當患者外周血WBC＜0.5×109/L時，美羅培南組即用美羅培南(深圳市海濱制藥有限公司生產，規格0.5 g/支)1.0 g靜滴，1 次/8 h;或0.5 g靜滴，1 次/6 h。每日監測血常規，當Hb＜60 g/L時，輸注濃縮紅細胞，當PLT＜20×109/L時，輸注血小板懸液。粒細胞缺乏時未應用粒細胞集落刺激因子。每天測定患者體溫4～8次，檢查血常規及白細胞分類1次，定期對患者體表、口腔、外耳道、鼻腔進行細菌培養。感染判斷標準:①腋溫超過38℃以上或連續2次(間隔2 h)超過37.5℃，除外輸血、藥物等原因所致的發熱;②出現感染癥狀和(或)相關分泌物培養陽性。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS11.0軟件，數據以±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組移植早期感染發生情況 美羅培南組出現感染3例，感染發生率16.7%;常規對照組出現感染11例，感染發生率61.1%;兩組感染發生率差異有統計學意義(P＜0.05)。14例感染患者在移植早期均出現不同程度的發熱(排除輸血及藥物引起的發熱)，最高體溫39.1℃。感染主要表現為上呼吸道感染(4例)、肺炎(3例)、口腔炎(3例)、胃腸炎(2例)、肛周感染(2例)。感染部位送檢標本(包括血、分泌物、痰液、大便)共分離出致病菌11株，其中大腸埃希菌4株，肺炎克雷伯菌3株，銅綠假單胞菌2株，流感嗜血桿菌2株。

2.2 兩組移植后首次感染發生時間、持續時間比較兩組移植后首次感染發生時間、持續時間比較有統計學差異(P均＜0.05)。見表1。

表1 兩組移植后首次感染出現時間及持續時間比較(d，±s)

表1 兩組移植后首次感染出現時間及持續時間比較(d，±s)

注:與常規對照組比較，*P ＜0.05

組別 n 首次感染出現時間 首次感染持續時間美羅培南組 18 8.75 ±1.56* 3.36 ±0.99*常規對照組18 4.67 ±1.23 6.78 ±1.47

3 討論

造血干細胞移植后早期感染并發癥是移植早期死亡的重要原因之一，多發生在移植后第1個月內。曹履先［1］對200多例造血干細胞移植患者觀察發現，早期發熱在38℃以上者占30% ～40%;Kruger等［2］對409例造血干細胞移植患者的研究表明，移植后早期感染的發生率為78%。因細菌感染仍是目前造血干細胞移植早期感染的主要病因，在臨床移植過程早期白細胞數尚未恢復以及病原體并不十分明確的情況下，加強針對易感細菌的廣譜抗生素預防是必要的。

美羅培南是第2代碳青霉烯類抗生素，與第1代碳青霉烯類抗生素亞胺培南相比，美羅培南在卡比培南環1-β位上修飾的甲基增強了其對腎脫氫肽酶21的穩定性，故不需與酶抑制劑合用，安全性較高，對革蘭陰性菌的抗菌活性更強［3～5］，對 90% 的腸桿菌、90%以上的綠膿桿菌以及所有嗜血菌高度敏感，其活性比亞胺培南高15倍。糞腸球菌的大多數菌株對美羅培南高度或中度敏感，同時美羅培南可抑制全部的脆弱擬桿菌。此外，表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌和其他凝固酶陰性葡萄球菌、厭氧菌(如消化鏈球菌屬、丙酸桿菌屬、放線菌屬等)也對美羅培南敏感［6］。

本文自體外周血造血干細胞移植患者骨髓空虛期感染14例，主要表現為上呼吸道感染、肺炎、口腔炎、胃腸炎、肛周感染。感染部位與國內文獻報道［7］相似。感染部位送檢標本(包括血、分泌物、痰液、大便)共分離出致病菌11株，其中大腸埃希菌4株，肺炎克雷伯菌3株，銅綠假單胞菌2株，流感嗜血桿菌2株，體外藥敏試驗均提示對美羅培南敏感。移植前有明顯細菌感染的移植患者，其在骨髓空虛期再次出現感染的概率增加。18例直接預防性應用美羅培南的患者與常規抗生素預防的患者感染發生率、感染出現時間、感染持續時間有統計學差異，說明早期應用美羅培南減少了感染的發生，延緩了感染出現時間，縮短了感染持續時間。美羅培南可以顯著推遲移植早期感染的發生時間，并且由于此時機體白細胞數已經恢復到一個相對較高的水平，從而有利于對感染的控制，使得感染持續時間明顯縮短，患者移植期間生活質量明顯提高。

［1］曹履先.臨床骨髓移植［M］.北京:軍事醫學科學出版社，1999:45-48.

［2］Kruger W，Russmann B，Krogei N，et al.Early infections in patients undergoing bone marrow or blood stem cell transplantation--a 7-year single centre investigation of 409 cases［J］.Bone Marrow Transplant，1999，23(6):589-597.

［3］Rhomberg PR，Jones RN.Antimicmbial spectrum of activity for meropenem and nine broad spectrum antimicmbials:Report from the MYSTIC Program(2002)in North America［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2003，47(1):365-372.

［4］Abo EI-Seoud K.Plasma pharmacokinetics and urine concen.Trations of meropenem in ewes［J］.J Vet Pharmacol Ther，2004，27(1):27-30.

［5］Fish DN，Singletary TJ.Mempenem，a new carbapenem antibiotic［J］.Pharmacotherapy，1997，17(4):644-669.

［6］張致平.微生物藥物學［M］.北京:化學工業出版社，2003:555.

［7］滕清良，馬華，張春梅，等.造血干細胞移植患者感染情況及循環、降階梯應用抗生素效果分析［J］.山東醫藥，2009，49(11):10-12.