大承氣沖劑對腹內感染致肺損傷患者BLAF中IL-6、IL-10濃度的影響

張興洲，解基良

(1天津醫科大學，天津300070;2天津市南開醫院)

嚴重腹內感染(IAI)時，腸黏膜屏障功能受損，通透性增加，造成細菌及內毒素血癥，引起各種炎癥介質與細胞因子大量釋放，導致實質器官序貫性損傷，觸發全身性炎癥反應，可導致 MODS［1］，發生急性肺損傷(ALI)/ARDS。促炎因子IL-6和抑炎因子IL-10均參與了ALI局部和系統的免疫炎癥反應［2，3］。研究發現，ALI患者血 IL-6、IL-10 各自與支氣管肺泡灌洗液(BALF)中的IL-6、IL-10有很好的相關性［4］。2012年1月～2014年4月，我們就中藥大承氣沖劑對IAI合并ALI患者BALF中IL-6、IL-10濃度的干預作用進行了觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文40例，男21例、女19例，年齡37 ～76(60.74 ±11.76)歲。入選標準為:急性生理學及慢性健康狀態評分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)≥8分，且IAI合并ALI/ARDS。IAI合并ALI/ARDS確診依據為:①IAI符合膿毒癥診斷標準(2001年華盛頓診斷標準)及腸功能障礙診斷標準(我國1995年重修MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準);②ALI的診斷標準:急性起病，存在致病因素;氧合指數(OI)即動脈血氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2)＜300;正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;肺動脈嵌頓壓＜18 mmHg。剔除標準:腹部外科危重病發病24 h內死亡患者;慢性腹外科危重病處于臨終狀態者;近3個月內使用激素或免疫抑制劑等。入選40例隨機分為對照組20例和中藥組20例，兩組性別、年齡、臨床癥狀、體征差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均予基礎治療，包括吸氧、心電監護、鎮痛、糾正休克、維持水電解質平衡、禁食、胃腸減壓、抑制胃酸、抗感染等。中藥組采用大承氣沖劑(藥物組成:大黃、芒硝、厚樸、枳實，由南開醫院制劑室提供)6 g(2袋)/次，3次/d，以100 mL溫開水沖溶。對照組給予等量形態相似無任何藥效的安慰劑口服或經胃管注入，連續服用。兩組療程均為5 d。

1.2.2 檢測方法 記錄兩組排氣排便時間及治療第1、3、5天的 OI值及 BALF中 IL-6、IL-10的濃度。BALF中IL-6、IL-10測定:①灌洗部位選擇:對彌漫性間質性肺疾病選擇右肺中葉(四級或五級支氣管)或左肺舌段，局限性肺病變則在相應支氣管肺段進行灌洗。②灌洗操作步驟:首先在要灌洗的肺段經活檢孔通過一硅膠管注入2%利多卡因1～2 mL，做灌洗肺段局部麻醉;然后將纖支鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開口處，再經活檢孔通過硅膠管快速注入37℃滅菌生理鹽水。每次5～10 mL，總量15～25 mL，一般不超過30 mL。③隨即用50～100 mmHg負壓吸引回收BLAF，通常回收率為40%～60%。④將回收液體立即用雙層無菌紗布過濾除去黏液，并記錄總量。⑤裝入硅塑瓶或涂硅滅菌玻璃容器中(減少細胞黏附)，置于含有冰塊的保溫瓶中，立即送往實驗室檢査。將上述回收BLAF裝入塑料離心管內，在4℃下以1 200 r/min離心10 min。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測IL-6、IL-10濃度，所有試劑盒均購自深圳晶美生物工程有限公司。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，檢測數據采用±s描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;OI值和細胞因子的比較采用重復測量資料的方差分析;P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腸功能障礙恢復時間 中藥組治療后排氣、排便時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P 均 ＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療后排氣、排便時間比較(h，±s)

表1 兩組治療后排氣、排便時間比較(h，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 n 排氣時間 排便時間中藥組 20 14.90 ±2.65* 20.70 ±2.27*對照組20 19.25 ±3.49 26.05 ±4.11

2.2 兩組不同時間OI變化 兩組治療過程中OI均有升高;第5天時中藥組OI較對照組有明顯的升高(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間OI值比較(±s)

表2 兩組不同時間OI值比較(±s)

注:與對照組同時間點比較，*P＜0.05

組別 n 第1天 第3天 第5天中藥組 22 187.77 ±15.80 211.74 ±23.53 251.96 ±18.21*對照組20 187.50 ±16.83 207.30 ±19.64 224.57 ±15.70

2.3 兩組BALF中IL-6、IL-10濃度變化 治療過程中，兩組BALF中IL-6、IL-10濃度均下降;第5天時中藥組明顯低于對照組 (P均＜0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間BALF中IL-6、IL-10濃度比較(pg/mL，±s)

表3 兩組不同時間BALF中IL-6、IL-10濃度比較(pg/mL，±s)

注:與對照組同時間點比較，*P＜0.05

組別 n 第1天IL-6 IL-10第3天IL-6 IL-10第5天IL-6 IL-10中藥組 20 243.8 ±27.89 75.03 ±14.49 210.2 ±29.20 66.1 ±13.17 138.00 ±28.96* 40.8 ±14.25*對照組 20 246.6 ±27.45 76.90 ±11.79 225.8 ±24.00 70.5±12.52 174.46 ±27.99 58.8 ±13.30

3 討論

中藥大承氣沖劑由大黃、芒硝、厚樸、枳實等藥物組成。研究顯示，該藥物能促進腸蠕動，減少腸內容物滯留及內毒素池的擴大;改善腸黏膜上皮細胞功能，抑制腸屏障形態學完整性的破壞和通透性增加;保護免疫防御功能，減低腸組織缺血/再灌注損傷。該藥能蕩滌腸道，使之排出實邪積滯，防止毒素及細菌的移位;改善腸、肺等臟器的血流灌注，調節肺泡巨噬細胞的過度活化。

IL-6是由激活的巨噬細胞、淋巴細胞及上皮細胞分泌，也是急性期反應的主要細胞因子，在機體可能有誘導抗病毒的作用。與粒—巨噬細胞集落刺激因子聯合一起，促使粒細胞和巨噬細胞增殖，誘導T淋巴細胞的祖細胞形成細胞毒性淋巴細胞，刺激漿細胞增殖，在急性炎癥反應中的作用主要表現為對多種細胞的促炎作用和誘導肝組織產生急性反應蛋白［5］。IL-10又稱細胞因子合成抑制因子，是由B細胞刺激激活的一種內源性抑炎因子，由T細胞、B細胞和巨噬細胞產生，對免疫應答主要起抑制作用。IL-10、IL-6等炎癥因子過量表達釋放，可能是引起ALI/ARDS甚至發生難以控制的MODS的重要機制［6］。

腸黏膜屏障是炎癥反應失控發生MODS的直接受累器官［7］。隨著腸黏膜屏障功能破壞，細菌和內毒素不斷侵入血液，進入循環并持續過度地激活免疫系統。通過激活炎癥細胞引起機體持續過度的炎癥反應，包括細胞因子、自由基、補體系統和其他多種炎性介質的大量釋放，形成所謂“級聯效應”。炎癥反應過度而失控，引發免疫抑制、內環境紊亂。有報道顯示，腸道細菌移位，引發腸外器官組織損傷，最易致肺毛細血管壁和肺泡壁受損，內皮屏障功能發生障礙［8］，巨噬細胞活化并釋放炎性細胞因子IL-6、IL-10等，最終導致ALI/ARDS。而肺血管內皮細胞、肺泡上皮細胞凋亡與急性肺損傷的病理發展有密切關系，細胞因子可通過抑制炎癥細胞凋亡，延長炎癥反應時間;促進肺血管內皮細胞、肺泡上皮細胞凋亡，加重毛細管—肺泡損傷而參與ALI的炎癥反應過程［9，10］。

有關回顧性分析顯示，OI在ALI/ARDS死亡組和存活組間有統計學差異;而呼吸頻率、肺泡動脈氧分壓差、PaO2、PaCO2在死亡組和存活組間均無統計學差異。說明OI值更適合作為ALI/ARDS的診斷和病情評定指標。本研究通過動脈血氣分析，計算出OI用以評定ALI/ARDS的病情嚴重程度，顯示治療后(第5天)中藥組OI較對照組有明顯的升高。而且，中藥組BALF內IL-6、IL-10水平較對照組明顯下降，治療后排氣、排便時間也明顯短于對照組，腸功能顯著改善，提示IL-6、IL-10水平對嚴重IAI合并ALI患者病理生理過程中有重要影響。中藥大承氣沖劑能抑制內毒素介導的炎性介質IL-6、IL-10引起的過度炎性反應，調節免疫功能，以阻止ALI的進展。

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