腹腔鏡與開腹膽囊切除術后凝血及纖溶系統的變化

萬 亮，李忠廉，張西波

(1天津醫科大學研究生院，天津300070;2天津市南開醫院)

腹腔鏡手術被認為術后較少誘發深靜脈血栓(DVT)和肺血栓，與其創傷小、患者術后能較早下地活動有關［1］;而開腹手術由于對機體創傷大、術后臥床時間長等原因，被很多人認為術后誘發靜脈血栓的風險大。目前，有關腹腔鏡手術與開腹手對凝血和纖溶系統影響的研究仍未有定論，有時會出現相反的結果［2］。本研究比較了兩種術式膽囊切除患者術后凝血指標的變化，以探討腹腔鏡和開腹手術對凝血和纖溶系統的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年10月～2012年10月天津市南開醫院行膽囊切除的患者120例，其中男女各60例，年齡35～50(42.5±7.5)歲，均為慢性膽囊炎膽囊結石患者;無血栓形成史，無肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病等其他血栓形成危險因素。其中行腹腔鏡膽囊切除術60例(LC組)，行開腹膽囊切除術60例(OC組);兩組圍手術期均未使用促凝及抗凝藥物，其性別、年齡等均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉，術中麻醉用藥相同，用量有個體差異。LC組在相同腹腔鏡設備下，由同一主刀醫生完成;采用30°頭高腳低體位，氣腹壓力穩定在11 mmHg，采用標準3孔法。OC組同常規開腹手術。兩組術中及術后均未輸血，術后未應用止血藥，常規使用抗生素預防感染，輸液量1 000～1 500 mL/d。

1.2.2 檢測方法 術前72 h及術后24、72 h抽靜脈血，應用全自動血細胞分析儀，采用凝固法檢測血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原(FIB)，采用ELISA法測定血漿D-二聚體(D-D)。兩組術后2～5 d均行雙下肢靜脈超聲檢查，計算DVT發生率。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗;計數資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前及術后 24、72 h 時 PT、APTT、TT、DD、FIB變化 見表1。

2.2 兩組術后DVT發生率比較 LC組術后DVT栓發生率為 13.3%(8/60)，OC 組為 6.6%(4/60);兩組比較，P ＜0.05。

3 討論

近年來研究表明，腹腔鏡與開腹手術都會激活凝血和纖溶系統［3］。PT用于評價外源性凝血系統是否正常，其縮短主要見于血液高凝狀態及血栓性疾病。本研究中，兩組術后PT均有升高，術后24 h比較差異有統計學意義;說明LC對外源性凝血途徑影響較小，主要激活了內源性凝血途徑，且只在短期內增加了患者血液凝固性［4］。APTT用來評價內源性凝血系統正常與否，其縮短提示高凝狀態、血栓前狀態和血栓性疾病。本研究中，LC組術后APTT先降后升，OC組APTT術后變化不大，LC組術后APTT較OC組短。這說明LC對內源性凝血途徑影響較大，該變化可能與人體對手術創傷、麻醉的應激有關，也可能與局部凝血因子消耗有關［5］，而OC對內源性凝血激活不明顯。TT用于檢測FIB轉變為纖維蛋白過程中是否存在異常抗凝現象，在纖維蛋白降解產物 (FDP)增高時延長。本研究中，LC組術后TT升高后下降，OC組術后TT變化不大。說明LC術后患者存在異常抗凝現象。

表1 兩組術前及術后24、72 h 時 PT、APTT、TT、D-D、FIB 變化(n=60，±s)

表1 兩組術前及術后24、72 h 時 PT、APTT、TT、D-D、FIB 變化(n=60，±s)

注:與同組術前比較，*P＜0.05;與OC組術后同時點比較，△P＜0.05

組別 PT(s) APTT(s) TT(s) D-D(mg/L) FIB(mg/L)LC 組術前 11.11 ±1.05 30.25 ±1.74 17.67 ±1.80 0.47 ±0.17△ 3.14 ±0.83術后24 h 13.04±1.67＊△ 26.90±2.86＊△ 19.37±1.79＊△ 1.02 ±0.36＊△ 4.28±0.84＊△術后72 h 11.84 ±1.23* 28.11 ±2.59＊△ 18.04 ±2.04 1.27 ±0.40* 4.99 ±0.54＊△OC組術前 11.06 ±1.16 29.81 ±1.43 18.73 ±1.60 0.38 ±0.07 3.15 ±0.54術后24 h 12.11 ±0.77* 30.08 ±1.57 18.51 ±1.07 0.90 ±0.22* 4.68 ±0.52*術后72 h 11.47 ±0.79* 30.07 ±1.31 18.72 ±1.90 1.19 ±0.28* 5.79 ±0.57*

FIB是纖維蛋白形成的基礎，其在血栓形成中發揮著重要的作用，其增高表明血液凝固性及黏稠度增高。本研究中，兩組術后FIB均升高，且OC組術后24、72 h的FIB均高于LC組。這表明腹腔鏡術后的確存在血液凝固性增高，有發生DVT的危險，但腹腔鏡手術創傷較小，術中應激釋放的FIB比開腹手術少［6］。D-D是由纖溶酶原裂解交聯纖維蛋白產生的，是能夠在早期反映體內抗凝劑纖溶系統激活的敏感性指標之一。D-D水平增高說明機體內過剩的纖維蛋白生成和纖溶發生，甚至有纖溶亢進存在。本研究兩組術后D-D水平均升高，LC組術后24 h較LC組高。這說明兩組術后確實存在血液高凝狀態和纖溶系統激活，LC術后更易引起血栓。

國內外許多研究［7～9］表明，腹腔鏡手術中氣腹及體位等因素可導致下肢靜脈血流量減少，流速減慢，形成下肢靜脈淤積。下肢靜脈血流量減少可造成組織缺氧，導致細胞損傷，釋放5-羥色胺和組織胺，進一步造成下肢靜脈血管內皮細胞的收縮;從而暴露基底膜，發生內皮微撕裂，使膠原纖維暴露，誘發內源性凝血過程，造成血小板的依附，導致血栓形成［10，11］。Bergqvist等［12］發現，腹腔鏡下膽囊切除術后DVT發生率為0～55%，與研究對象、研究方法及干預措施不同有關。本研究LC組術后DVT發生率為13.3%，高于OC組的6.6%。因此，我們認為兩種術式都有發生DVT的風險，而腹腔鏡手術較開腹手術而言，引起血栓的可能性更大。所以，無論是腹腔鏡手術還是開腹手術，圍手術期都應采取相關措施預防靜脈血栓［13］。

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