糖尿病足的多學科協作序列化診療

任秋芝

(濟南軍區煙臺療養院，264003)

糖尿病足的多學科協作序列化診療

任秋芝

(濟南軍區煙臺療養院，264003)

目的 探討多學科協作序列化診療模式在糖尿病足患者診治過程中的應用。方法 由多個學科臨床醫生組成一個非固定的治療團隊，先對糖尿病足患者進行診斷和篩查，然后，立足于內科藥物治療，輔助創面換藥和高壓氧，視患者病情行創面植皮，血管支架植入，截肢和足底減張術。結果 多學科協作序列化診療模式在整合醫療資源，建立規范化、專業化的診療策略，提高醫療質量的同時，也為患者就診提供方便，減輕其經濟負擔，促進各學科的交叉融合式發展。結論 多學科協作序列化診療模式有益于病變涉及多個臟器和系統患者的診療。

糖尿病足；多學科協作；序列化診療；內科；外科；高壓氧

糖尿病足是指糖尿病患者因合并末梢神經和血管病變導致下肢感染、潰瘍和深部組織破壞，病變波及多個器官和系統，是糖尿病嚴重并發癥之一[1]，治療難度大。醫院過細的專業分科使臨床醫生對其他專業疾病和治療手段相對陌生，對累及多個臟器的疾病，單依靠某一專科診治明顯不足。為此，我們成立糖尿病足的多學科協作診療中心，由首診科室牽頭，內分泌科、血管外科、心內科、神經內科、眼科、骨科、燒傷整形科和高壓氧等專業醫生共同參與組成一個非固定的治療團隊，對糖尿病足患者進行序列化診療，取得了良好效果。現就糖尿病足的多學科協作序列化診療作一初步報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院開展糖尿病足的多學科協作序列化診療已3年，共治療68例患者，男49例，女19例，均符合1999年ADA制定的糖尿病診斷標準；年齡43～81歲；糖尿病病程10～30年，糖尿病足病程3～15年；按糖尿病足的Wagner分級為2～5級[2]。潰瘍部位在下肢遠端，面積約4～100 cm2。

1.2 治療方法 ①糖尿病足的診斷和篩查。以糖尿病科專科醫生為骨干，其他科室醫生協助。完善各項檢查，如血糖、心、肺功能等常規檢查，下肢血管的多普勒超聲和造影，踝-肱動脈壓指數檢查，輕觸覺、溫度覺、振動覺及電生理檢查，創面細菌學，潰瘍部位骨骼的X線檢查，足底壓力檢查等。綜合判斷患者的病情，制定診療計劃。②內科綜合治療。藥物治療貫徹病程始終。包括降糖、調脂、降壓、改善低蛋白血癥、抗凝、活血化瘀、改善循環與微循環，營養神經，適當應用抗生素抗感染，糾正心、肺、腎功能不全等。以胰島素為首選藥物降糖藥物，根據創面分泌物的培養結果選擇敏感抗生素，應用前列腺素E、654-2、川芎嗪等擴血管，應用α-硫辛酸和B族維生素營養神經[3]，適當輸入血液制品，加強對癥和支持治療。③高壓氧治療。高壓氧能夠提高血氧張力，增加血氧含量和組織的儲氧量，促進側支循環的建立，抑制厭氧菌的生長和繁殖，加快組織的修復。有助于控制糖尿病足患者的創面感染和促進傷口愈合[4]。④血管外科治療。糖尿病周圍神經和血管病變是糖尿病足發生的病理生理基礎。嚴重糖尿病足患者行多普勒超聲和動脈造影檢查，了解血管病變和下肢缺血情況，對節段性血管病變的患者，行超聲消融、內膜下血管成形、球囊擴張、支架植入、人工血管旁路或自體大靜脈旁路等血管外科手術，改善患肢血液循環，促進創面愈合。⑤燒傷整形科治療。創面修復是糖尿病足的治療關鍵。在改善下肢血液循環的前提下行創面換藥，應用機械、化學、酶學、生物、自溶等手段，清除過度增生的上皮、感染和壞死的軟組織和肌腱，裸露的骨皮質采取手術鑿除或鉆孔至髓腔，充分引流，待形成新鮮的創面或新鮮肉芽組織后游離植皮。范圍大和壞死組織多的創面采用持續負壓吸引(VSD)治療，能充分引流創面分泌物，促進局部血液循環和肉芽組織生長，減少細菌含量。創面換藥時，輔助應用一些新型敷料和細胞生長因子，促進創面愈合。創面修復方法以游離植皮為主，必要時可采用遠位皮瓣轉移。減少局部皮瓣的應用，因為患肢末端血液循環差，局部皮瓣轉移可能失敗。⑥骨科治療。大血管閉塞，肢體遠端已完全壞死，患肢無法保留時，行手術截肢。截肢平面略高于壞疽平面，避免因皮瓣血運不良導致傷口不愈合。后期視情行患足局部減壓術，畸形關節復位，鑿平骨突，鋼針內固定或石膏固定，術后用輪椅或拐杖行動，減輕患肢足底壓力。⑦健康教育。制定糖尿病足的健康教育計劃，傳授防控知識。戒煙，加強足部護理，每日用溫水或中藥洗腳，正確修剪指甲，及時處理雞眼和小傷口。選擇寬松、穩固、透氣性好的棉質舊鞋襪。足底按摩，改善足部循環。

1.3 治療結果 23例經內科治療和換藥后創面自行愈合。35例經清創、換藥、VSD治療后，游離植皮修復了創面。1例創面小行局部皮瓣轉移修復，2例行遠位皮瓣轉移，5例截肢，2例自動出院。68例患者中5例在行下肢動脈球囊擴張和血管支架植入術后，下肢血液循環得到了明顯改善。2例拇趾外翻畸形，于創面愈合3個月后，再次入院行拇外翻矯形術。

2 討論

目前，醫院多以發病器官、人體系統、診療手段和診療對象為標準劃分為不同的專科，而且分科越來越細。專科的發展的確給醫學帶來了巨大的進步。但患者是一個有機整體，過細的分科具有導致臨床醫生重局部、輕整體及對其他專業疾病和治療手段相對陌生的弊端，對需要多學科診療的患者而言，單一科室無法完成其全部診療過程，由此帶來了諸多不便。近年來，國際上提出了多學科協作(Multi disciplinary team，MDT)的醫療模式[5]。目的是使傳統個體式、經驗式的醫療模式轉變為現代的小組協作模式，由此推動醫療資源整合配置，建立規范化、專業化的診療策略，提高醫療質量。為此，我們對病情涉及多個學科的患者進行多學科協作治療，不僅能為患者提供更為合理的治療方案，避免患者因需到多個科室就診而帶來的諸多不便和重復檢查及治療。因此，多學科協作模式能在為患者就診提供方便的同時，減輕其經濟負擔，促進各學科的交叉融合式發展。因而，具有重要意義。

糖尿病足的病變涉及多個臟器和系統，治療手段繁雜，單個科室無法完成其完整的診療過程，必須依靠多學科協作。為此，我們對糖尿病足進行多學科協作序列化診療[6-7]。先立足于內科藥物治療，輔助創面換藥和高壓氧，待病情允許后行植皮修復創面。內科治療效果不佳時，需行下肢血管造影和放置血管支架，改善下肢血液循環。患肢無法保留再行截肢術。創面愈合后，視情行足底減張，去除易患因素，防止復發。本組病例的治療結果顯示糖尿病足的多學科序列化治療不僅有利于患者的創面修復，也有利于相關學科的技術進步和科室之間形成團結協作，相互支持的良好氛圍，促進醫院其他工作的開展。

[1]彭智，黃海華，郭曉瑞，等.糖尿病足病因研究進展[J].廣東醫學，2010，31(11)：1500-1502.

[2]許樟榮.糖尿病足病分類分期及其防治中的多學科協作[J].浙江中西醫結合雜志，2009，19(5)：265-266.

[3]陸楨.甲鈷胺、硫辛酸和高壓氧治療糖尿病周圍神經病變研究進展[J].中國現代醫生，2012，50(35)：20-30.

[4]王海波.糖尿病足病因分析與高壓氧治療[J].長江大學學報，2009，6(4)：183-184.

[5]許樟榮，劉志國，顧洪斌，等.糖尿病足防治中的專業化處治和多學科合作[J].西部醫學，2011，23(7)：1203-1205.

[6]何權瀛.整合臨床醫學的必要性、可行性及途徑——以睡眠呼吸暫停防控為例[J].醫學與哲學，2013，34(10)：1-2.

[7]許樟榮.糖尿病足病防治與多學科協作[J].實用糖尿病雜志，2008，4(2)：3-4.

1005-619X(2014)12-1132-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.12.047

2014-08-01)