某院提高療案質量的做法

李敏 廖東初 王俊

(南京軍區鼓浪嶼療養院，361002)

療養檔案(以下簡稱療案)是療養過程中診療文字記錄的總稱，是進行資料統計、信息反饋、臨床研究和系統管理的重要資料，在臨床、循證、健康評價和疾病預測等方面有著重要的作用，它直接反映療養院的療養質量和技術水平[1]。我院把療案質量管理與持續改進作為工作重點，現就工作做法與同仁進行探討。

1 資料與方法

1.1 對象 醫務處護理部抽組四名高年資醫護人員，按照“療案質量檢查評分表”對院2012年下半年歸檔606份療案進行質控檢查，≥90分為甲級療案；≥95分的康復療案為優秀療案，保健療案不參評；未達到甲級療案的均為不合格，須退回重修。

1.2 結果 606份療案中，甲級療案567份，不合格39份，合格率為93.56%；優秀療案32份，優秀率為8.4%；平均分為91.4分；另有98份因醫護客觀資料記錄不一致、頁面打印不清等問題退改。主要存在問題：所有療案均未按期歸檔；有醫囑無相應執行記錄及結果；內容書寫不規范，存在克隆問題；康復療案錯寫為健康保健療案；醫護記錄不一致，如入院生命體征、體質量數值差異大；療案順序放置錯亂；打印頁面不清晰；上級醫師簽名缺漏等。

1.3 主要原因分析

1.3.1 思想上不夠重視 與醫院病案相比，療案涉及醫療糾紛少，使用性較少，上級檢查也較少，醫務部門對療案重視度不夠，醫務人員對療案的重要性認識不足，思想上較為松懈，滿足于完成即可，認為“反正沒什么檢查，查到了也沒什么”，形成拖拉、松散、敷衍的風氣，從質控結果上可以看出，大多問題都是人為粗心、疏漏、不認真所致，充分證明各級人員在主、客觀上對療案書寫及質控均不夠重視。

1.3.2 質控管理存在漏洞 我院由于人員編制問題，原療案室醫療質控員病退后無接替人員，一年多來，療案在院監控依靠各科主任的個人責任心與管理能力，而科主任事務性工作繁雜，基本淪為出院時審核；院終末質控以安排幾名科主任抽查其他科部分療案方式進行，無形中增加了科主任額外工作量，且礙于情面，質控檢查往往較為敷衍，欠缺力度；因是部分療案的終末質控，發現問題不全面，且無統計分析數據，醫務部門質量講評時缺乏科學性，僅能就發現的缺陷進行提醒、批評，相應的獎懲制度亦無法落實，質量講評較為泛泛。

1.4 改進措施

1.4.1 建立健全管理網絡 建立由醫務處主任、護理部主任牽頭負責的療案質量管理委員會，從上而下抓管理及制度制定與落實；建立療案三級質控體系，一級為科室療案質控小組，抓好科室自控、在院療案監控；二級為科主任質控；三級由三位副主任醫師兼職及療案員組成的院質控小組，對全部歸檔療案進行終末質控，并不定期抽查部分在院療案書寫情況，每季度根據檢查情況對全院療案質量進行一次分析講評并提出整改意見，持續改進。三級質控各司其職，又有機結合，切實提高療案的內涵質量。

1.4.2 健全規章制度與考評辦法 進一步修訂完善療案書寫規范，按照電子療案書寫中常見問題，重新修訂考評評分表，細化質控內容與扣分標準，并將護理文書考評及按期歸檔管理一并納入檢查評分表，使療案考評更為整體性；制定療案書寫獎懲制度，實行獎優罰劣，將療案質量納入績效管理，落實責任追究制，與立功受獎、職稱晉升等切身利益掛鉤。

1.4.3 不斷強化療案書寫培訓 組織全院醫務人員學習新規章制度、療案書寫規范，并不斷強化思想認識，提高重視度。除每年組織l～2次全員普訓外，針對不同層次醫務人員分批次分重點進行培訓，如新進人員、進修人員等。

1.4.4 設計應用療案終末質控管理Excel表 為了優化質控流程，便于將評分表內容進行匯總、統計分析，療案室設計了療案終末質控管理Excel表并應用，表格眉欄橫向單元格依次為：序號、科別、療案號、經管醫生、質控者、總評分、問題點評、是否優秀及不及格療案、是否退修、醫護記錄是否相符、是否按期歸檔及評分表各質控項目等。療案員對歸檔療案按月建表錄入，并負責質控護理文書部分，通過局域網將月質控表發至三位醫療質控醫師處，質控后即將Excel表發回療案員，由療案員進行月匯總、統計分析，提交報告，為療案質量講評提供依據。用數據評價全院月歸檔療案終末質量，直觀顯示各科室、各醫生療案質量的高低、名次、薄弱環節、動態變化，保證了匯總統計數據的完整性與準確性、比較分析結果的深入性，促進管理制度化、數據化、規范化、科學化，提高了療案書寫質量，促進醫療護理質量改進。

2 結果

通過近一年的整改，本院的電子療案書寫質量明顯提高，質量管理逐步走上嚴格、規范、合理的軌道，且已形成常態管理機制，取得了較好的成效。對2013年度歸檔1 824份療案進行終末質控，僅17份不合格，合格率為99.07%，平均分為95.1分，其中優秀療案238份，占總療案數的13.05%；按期歸檔率100%，基本消滅醫護記錄不符及療案克隆現象。

3 討論

3.1 管理者重視起到決定性作用 火車跑的快，全靠車頭帶。沒有管理層的高度重視，沒有行政手段的干預，僅依靠醫務人員的自覺性想做好工作是不夠的。只有醫務部門、科主任等管理者首先重視療案書寫，才能上行下效，加之不斷完善規章制度，充分利用和發揮法規制度約束力，持續改進激勵措施，如在開始階段可以適當使用強制的手段，培訓、強化質控、獎懲，形成良好的工作習慣，變被動為主動，充分利用和發揮各級醫務人員的主觀能動性，為療案質量的提升提供有效動力[3]。

3.2 立足自身想辦法解決問題 一味強調客觀理由只會讓工作停滯不前，問題越積越多，只有針對自身想辦法，才能解決問題，如編制人員缺乏問題，一是用兼職津貼和補助解決；二是培養新型療案管理人員[4]，促使療案員由過去的“療案保管員”向“院信息管理員”角色轉換；三是建章立制，優化工作流程，減少質量管理的漏洞；再如解決專用質量管理軟件缺乏問題，設計使用了Excel登統計表、匯總分析表，充分利用軟件強大的數據處理功能，在條件不具備時，提前進行計算機管理。

3.3 要充分重視利用療案科研價值 療案是進行療養統計、臨床經驗總結、療養學研究和管理的重要資料，在教學、法律、健康評價和疾病預測等方面也有獨特作用，其信息利用率在一定程度上與臨床科研活動的活躍程度密切相關[5]，要讓醫務人員充分認識到療案的科研價值，才能更好的重視療案書寫工作，不斷提高療案的利用率，這也是今后的努力方向。

[1]閆春草，石樺，鐘偉.軍隊療養院療案管理存在問題及對策[J].中國療養醫學，2012，21(10)：896-897.

[2]楊興辰，奚偉強，張學云，等.某院提高病案質量的做法[J].解放軍醫院管理，2011，18(10)：906.

[3]祝宏，黃廣杰，鄭守虎.電子病案書寫質量管理做法[J].解放軍醫院管理，2011，18(6)：599-600.

[4]韓峰.療案的質量管理[J].中國療養醫學，2009，18(1)：24.

[5]張凌，張向陽，劉延.病案信息研究與臨床科研工作[J].中國病案，2011，12(8):9.