護(hù)理記錄中存在的法律問題與思考

喬淑芳 張英 周丹

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院護(hù)理部，066100)

隨著國(guó)家法律制度的逐漸健全和全民法律意識(shí)的不斷加強(qiáng)，人們?cè)谙硎茚t(yī)療服務(wù)的同時(shí)，對(duì)維護(hù)自身權(quán)益提出了更高的要求。特別是隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》的出臺(tái)和舉證責(zé)任倒置法的實(shí)施，護(hù)理文書做為住院病歷的組成部分，成為醫(yī)療舉證的重要客觀資料，強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)，提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量已成為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

1 護(hù)理記錄的作用

①護(hù)理記錄是證明護(hù)理的全過程。病人從入院到出院的所有病情變化和護(hù)理措施的數(shù)據(jù)資料都通過護(hù)理記錄被連續(xù)不斷地記錄下來。②護(hù)理記錄是保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者及病人的依據(jù)。③護(hù)理記錄是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要參照。④在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化，制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。⑤護(hù)理記錄是繼續(xù)教育及科學(xué)研究的基礎(chǔ)資料。

2 護(hù)理記錄存在的法律問題

2.1 醫(yī)護(hù)記錄不一致 ①病情記錄不符。由于醫(yī)護(hù)人員溝通少，醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)差異，護(hù)理記錄中病情描述與醫(yī)生的病程記錄不一致。例：死亡時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、心律性質(zhì)等。②醫(yī)囑用藥與護(hù)理記錄不符。由于護(hù)士記錄不認(rèn)真，造成藥物名稱、劑量、給藥時(shí)間、用法等記錄與醫(yī)囑不一致。特別是將藥物劑量中的“g”與“mg”記錄錯(cuò)誤。③處置措施記錄不符。如由于護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏，除顫方式、功率等記錄錯(cuò)誤，造成了護(hù)士延誤搶救和護(hù)理不到位的醫(yī)療安全隱患。

2.2 護(hù)理記錄不能全面準(zhǔn)確反映病情，措施處置記錄遺漏 ①護(hù)理人員應(yīng)在對(duì)患者病情進(jìn)行觀察的基礎(chǔ)上，客觀記錄患者疾病發(fā)生發(fā)展與治療護(hù)理的全過程。護(hù)士往往第一個(gè)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，臨床經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)生病程中記錄的病情變化，重癥護(hù)理記錄單中沒有相應(yīng)記錄。護(hù)士沒有做到觀察什么，記錄什么。②治療處置記錄遺漏。如對(duì)醫(yī)囑中霧化吸入、測(cè)量CVP、觀察瞳孔、翻身扣背等內(nèi)容，沒有按照醫(yī)囑頻次要求及時(shí)記錄；氣管切開、氣管插管病人，吸痰、氣道濕化記錄遺漏；使用多巴胺、硝普鈉等特殊藥物，不能根據(jù)血壓變化及時(shí)記錄調(diào)整后滴速等，護(hù)士沒有做到處置什么，記錄什么，均造成了護(hù)士不做為的醫(yī)療安全隱患。

2.3 護(hù)理記錄客觀性、準(zhǔn)確性缺陷 衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確[1]。護(hù)理記錄有的存在不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯栴}。如描述病情時(shí)憑主觀判斷和估計(jì)，描述患者“病情穩(wěn)定、出血量多、大便正常”等。生命體征記錄與病情描述前后矛盾；體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單時(shí)間記錄不一致；修改不規(guī)范，有刀刮、膠粘、涂改等現(xiàn)象，均造成了護(hù)理記錄不真實(shí)的醫(yī)療安全隱患。

2.4 健康教育記錄不全面，不能體現(xiàn)對(duì)病人告知的內(nèi)容患者有知情同意權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員負(fù)有告知患者并使患者及其家屬充分理解將要實(shí)施的醫(yī)療行為及其風(fēng)險(xiǎn)，并征得患者同意的義務(wù)。讓患者明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和影響自己病情轉(zhuǎn)歸的因素，從而避免不良的后果。護(hù)理人員往往缺乏法律意識(shí)，對(duì)告知內(nèi)容缺乏科學(xué)真實(shí)的記錄，如對(duì)預(yù)防壓瘡告知，防導(dǎo)管滑脫告知，防墜床跌倒告知，術(shù)前術(shù)后的飲食、體位告知，控制滴速告知等內(nèi)容不記錄，均造成了護(hù)理記錄舉證不能的醫(yī)療安全隱患。

3 提高護(hù)理記錄質(zhì)量的幾點(diǎn)思考

3.1 提高護(hù)士的?？萍寄芎筒∏橛^察能力是做好護(hù)理記錄的根本 護(hù)理記錄能反應(yīng)一個(gè)護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，護(hù)理記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不真實(shí)、不全面，就不能如實(shí)地反映病情，就不能給醫(yī)生判斷病情、有效處置提供有價(jià)值的資料。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中普遍存在病情觀察內(nèi)容少，記錄限于治療性操作的現(xiàn)象。可以認(rèn)為是護(hù)士不具備相應(yīng)的?？萍寄?，沒有對(duì)病人進(jìn)行專科觀察或不知如何觀察，所以也就無從記錄。護(hù)士長(zhǎng)必須重視護(hù)士?？评碚摰呐嘤?xùn)，這項(xiàng)基礎(chǔ)性的工作，要靠平時(shí)針對(duì)性地教學(xué)以及日積月累的不斷培養(yǎng)。

3.2 掌握護(hù)理文件書寫的標(biāo)準(zhǔn)是做好護(hù)理記錄的基礎(chǔ)①護(hù)士長(zhǎng)要組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)理記錄書寫規(guī)范》，關(guān)鍵要看學(xué)習(xí)效果，要反復(fù)學(xué)、經(jīng)常學(xué)，只有掌握了標(biāo)準(zhǔn)要求，書寫起來才能得心應(yīng)手，少出錯(cuò)、不出錯(cuò)，減少返修率，杜絕一次書寫是草稿的這種現(xiàn)象，保證記錄的真實(shí)性。②根據(jù)?？萍膊∏闆r，編寫護(hù)理記錄模板，指出觀察記錄的重點(diǎn)，不斷修訂、完善。在完善記錄的過程中，提高年輕護(hù)士的專科業(yè)務(wù)能力。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理記錄過程中的質(zhì)量控制是提高護(hù)理文書質(zhì)量的有效措施 提高護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)鍵要加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。①護(hù)士自查，按照護(hù)理文書規(guī)范自己檢查，每完成一次護(hù)理文書后應(yīng)檢查核對(duì)一遍，保證每班次每人無誤。②發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用。質(zhì)控護(hù)士每天檢查各班次護(hù)理記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決，對(duì)存在的共性問題及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)士長(zhǎng)，杜絕不合格的記錄出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室內(nèi)，保證歸檔護(hù)理文書質(zhì)量。③實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)簽字制度。護(hù)士長(zhǎng)必須審查前一天的護(hù)理記錄，對(duì)科內(nèi)護(hù)理文書記錄中存在的普遍問題，除晨會(huì)講評(píng)外還可形成書面材料，提出整改措施，擬寫出正確的記錄格式，供護(hù)士傳閱并參考。通過這樣的講評(píng)、示教，有效避免護(hù)理文書記錄缺陷的重復(fù)出現(xiàn)[2-5]。

3.4 強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識(shí)是提高護(hù)理文書質(zhì)量的內(nèi)在動(dòng)力 目前，大多數(shù)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄重視程度不夠。管理者應(yīng)組織學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識(shí)，提高護(hù)理人員的法律意識(shí)。強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄必須真實(shí)反應(yīng)病人的情況，對(duì)護(hù)士觀察到的病情變化，施行的護(hù)理措施，向病人交代的注意事項(xiàng)，治療措施實(shí)施后病人的身心反應(yīng)，都要盡可能的記錄在案，增強(qiáng)自我保護(hù)的法律意識(shí)。

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件匯編[M].北京：中國(guó)法制出版社，2002：1.

[2]索紅梅，楚燕萍，夏青.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在特勤科療養(yǎng)護(hù)理文書質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2013，22(2)：130-131.

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[5]陳霞娟，金向英.護(hù)生急診護(hù)理文書書寫中存在的法律問題及對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士：專科版，2013(11)：19-21.