急性心肌梗死患者預后影響因素分析

劉寧王玖

(1.濟南軍區煙臺療養院，264001；2.濱州醫學院衛生統計學教研室，264003)

急性心肌梗死患者預后影響因素分析

劉寧1王玖2

(1.濟南軍區煙臺療養院，264001；2.濱州醫學院衛生統計學教研室，264003)

目的 探討影響急性心肌梗死(AMI)患者預后的主要因素，為改善急性心肌梗死患者的預后提供參考依據。方法 回顧性調查AMI患者的特征、行為等因素，利用SAS 9.4軟件進行單因素和因素非條件logistic逐步回歸分析。結果 logistic逐步回歸分析提示梗死陳舊、糖尿病史、血液白細胞數、高脂血癥、心界擴大、院前延遲時間是AMI預后的主要影響因素。結論 在AMI高發的形勢下必須重視其預后的主要因素，采取相應措施，以有效改善預后。

急性心肌梗死；預后因素；logistic逐步回歸分析

近年來冠心病患病率、死亡率呈逐年遞增趨勢，已成為危害人類健康的多發病、常見病。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病的最嚴重類型，其發生機制是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上誘發急性血栓形成。隨著我國居民生活水平的提高、飲食結構和生活方式的改變，AMI的發病率以及因AMI的住院人數也在逐年攀升[1]。目前對AMI預后的影響因素雖已有一定的了解，但尚不全面且尚未達成共識[2]，因此充分探討AMI預后的危險因素，對降低患者病死率、改善預后、合理使用衛生資源具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010-01—2012-12入住某醫學院附屬醫院心內科并診斷為AMI患者共168例，資料齊全。按WHO制定的AMI診斷標準，患者均具有典型或比較典型的心絞痛或伴隨左肩背放射性疼痛，心電圖顯示至少兩個相鄰導聯的ST段抬高≥0.1 mV，心肌酶譜2倍以上升高或肌鈣蛋白T陽性，均經抗凝、溶栓、擴冠、強心、利尿、鎮靜等治療均未接受心血管介入療法治療。根據患者是否存活分為兩組，存活組121例，男91例，女30例，平均年齡64.77(s＝8.75)歲；病死組47例，男15例，女32例，平均年齡71.55(s＝8.75)歲。

1.2 設計調查表

1.2.1 調查表結構與內容 根據國內外關于AMI相關文獻和該醫院住院病歷書寫內容設計的調查表，包含以下幾個方面內容：①一般情況，包括姓名、性別、年齡、職業、發病日期、住院日期、住院號等。②既往病史及個人史，包括高血壓史、糖尿病史、陳舊性心肌梗死史、高脂血癥、吸煙及飲酒情況等。③體格檢查結果，包括入院時心功能分級、血液白細胞數、心臟叩診濁音界大小。④治療情況與預后，包括抗凝用藥否、生存與否等。

1.2.2 診斷標準 ①陳舊性心肌梗死診斷標準：WHF(世界心臟聯盟)2007心肌梗死統一定義[3]，滿足其中任何一項標準均可診斷為陳舊性心肌梗死。②心功能評價：按美國紐約心臟學會(NYHA)分級法進行分級。③高血壓史：診斷采用美國JNC-8標準[4]為未服抗高血壓藥物情況下連續2次在靜息狀態下收縮壓 (SBP)≥140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg，或目前正服用抗高血壓藥物，即使血壓已低于140/90 mmHg，亦診斷為高血壓，或有明確高血壓病史。④糖尿病史：糖尿病診斷采用1999年WHO診斷標準[5]，為餐后8 h空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L或有明確2型糖尿病史。⑤吸煙與飲酒的定義：吸煙為平均每日吸煙1支或以上，時間持續1年以上；飲酒為平均每日飲啤酒1瓶(或白酒1兩)或以上，時間持續1年以上。

1.3 統計學處理 用Epidata 3.1軟件錄入數據，將數據庫資料導入SAS 9.4軟件，采用非條件logistic逐步回歸分析篩選主要影響因素。

2 結果

2.1 存活組與病死組的單因素比較 兩組在性別、工作性質、家族遺傳、用藥情況及梗死部位的方面的比較(表1～2)。

2.2 logistic多因素回歸分析

2.2.1 變量賦值 預后影響因素及部分量化(表3)。

2.2.2 logistic多因素回歸分析結果 以預后為應變量(包括死亡和存活)，以年齡、性別、發病至入院時間、糖尿病史、高血壓史、抗凝用藥否、血液白細胞數、高脂血癥、心界擴大否、心功能及梗死部位等因素為自變量，進行Logistic多因素逐步回歸分析，納入標準和排除標準分別為0.10和0.15。結果顯示糖尿病史、血液白細胞計數、高脂血癥、心界擴大否是AMI預后的獨立影響因素(表4)。

從表4可見，梗死陳舊史的OR值為5.73，表示在其他因素不變的情況下，有梗死陳舊的AMI患者死亡的危險性是無梗死陳舊的AMI患者死亡危險性的5.73倍；糖尿病史的OR值為27.88，表示在其他因素不變的情況下，有糖尿病史的AMI患者死亡的危險性是無糖尿病史的AMI患者死亡危險性的27.88倍；血液白細胞計數的OR值為0.78，表示在其他因素不變的情況下，白細胞每減少一個單位AMI患者死亡的危險性是原來的0.78倍；高脂血癥的OR值為15.39，表示在其他因素不變的情況下，有高脂血癥的AMI患者死亡的危險性是無高脂血癥的AMI患者死亡危險性的15.39倍；心界擴大的OR值為12.26，表示在其他因素不變的情況下，心界擴大AMI患者死亡的危險性是心界正常AMI患者死亡危險性的12.26倍；未能及時搶救即院前延遲時間長，患者死亡的危險性增大。

從表4可見，梗死陳舊史的OR值為5.73，表示在其他因素不變的情況下，有梗死陳舊的AMI患者死亡的危險性是無梗死陳舊的AMI患者死亡危險性的5.73倍；糖尿病史的OR值為27.88，表示在其他因素不變的情況下，有糖尿病史的AMI患者死亡的危險性是無糖尿病史的AMI患者死亡危險性的27.88倍；血液白細胞計數的OR值為0.78，表示在其他因素不變的情況下，白細胞每減少一個單位AMI患者死亡的危險性是原來的0.78倍；高脂血癥的OR值為15.39，表示在其他因素不變的情況下，有高脂血癥的AMI患者死亡的危險性是無高脂血癥的AMI患者死亡危險性的15.39倍；心界擴大的OR值為12.26，表示在其他因素不變的情況下，心界擴大AMI患者死亡的危險性是心界正常AMI患者死亡危險性的12.26倍；未能及時搶救即院前延遲時間長，患者死亡的危險性增大。

3 討論

本研究發現高齡女性AMI患者患有糖尿病史、高血壓史并有高脂血癥，未使用抗凝藥及血液白細胞計數高、心界擴大、心力衰竭及患混合部位梗死是影響患者預后的危險因素。logistic多因素逐步回歸分析表明，糖尿病史、血液白細胞計數、高脂血癥、心界擴大否是影響AMI患者預后的危險因素。

3.1 糖尿病史 我國是糖尿病的高發國家，糖尿病常易伴發心血管病。據統計[6]，80%～85%的糖尿病患者死于心血管病，糖尿病患者患冠心病的危險性是非糖尿病人群的3～4倍，大于50%以上的糖尿病患者因心臟自主神經病變，痛覺和傳導發生障礙，而產生無痛性心梗，而造成臨床誤診、誤治，貽誤搶救治療機會。糖尿病因脂類代謝紊亂，TG升高，HDL降低，VLDL-TG升高，糖化終末產物誘導血管壁的膠原及細胞外間質發生改變，使血管壁的結構改變及糖尿病血管內皮損害等機制，可加速任何年齡階段的動脈粥樣硬化進展過程，使冠狀動脈多支血管受累，病變彌漫廣泛，有更多的斑塊潰瘍和血栓形成發生AMI的概率增高。荷蘭學者的一項研究顯示，AMI患者入院后血糖升高，不論其是否患有糖尿病，均預測死亡危險增加，患者入院血糖水平是AMI病死率的獨立預測因素；其他研究還顯示高血糖的嚴重程度和心肌梗死的范圍和預后直接相關[7]。本研究亦提示糖尿病史為AMI的獨立危險因素。

3.2 白細胞計數 炎癥反應已被證實是心血管事件的一個重要危險因素[8]。白細胞數升高可能是血液高凝或血栓抵抗狀態的一個標記，伴有白細胞數升高的患者AMI的危險性增大。白細胞數升高與心外膜血管血流量減少及在再灌注斑塊部位更大血栓形成有關。AMI患者發生全身性炎癥反應時，其血清白細胞的白細胞介素-21B(IL-21B)和IL-28表達增加，這兩種白細胞介素對單核細胞組織因子表達起作用，組織因子與Ⅶa因子聯合啟動了凝血鏈的外源性途徑。另外，循環白細胞前凝血質活性通過整合素Mac21增加，激活血小板粘附到多形核白細胞，在血栓形成中起重要作用。白細胞產生的腫瘤壞死因子2Q涉及心肌細胞功能紊亂，發生心力衰竭的危險性增加，AMI后中性核白細胞增加是發生心力衰竭的強指征[9]。總之，白細胞數與心肌梗死的患病率與死亡率有顯著的關系。本研究結果亦顯示血液白細胞計數越高，AMI患者死亡的危險性越高。

3.3 院前延遲時間 院前延遲時間指AMI發病至就診的時間差。AMI早期死亡的主要原因是致命性心律失常。患者盡早抵達醫院決定了AMI患者是否能在最佳時間接受溶栓、直接PCI等再灌注治療，是預防惡性心律失常、保護心功能、提高復蘇成功率，降低病死率的關鍵[10]。有研究證明冠狀動脈閉塞20～30 min受其供血的心肌有少數壞死，血流阻斷180 min時可有60%心肌出現壞死，血流阻斷360 min心肌壞死率可達70%～80%[11]。能否縮短PTD很大程度上取決于患者對醫學知識的了解，對大眾普及有關心血管疾病預防和急救知識，有助于幫助冠心病患者或有高危因素的人提高警惕，一旦發病立即采取急救措施，撥打急救電話。

另外，高血壓史、抗凝用藥否、高脂血癥、心界擴大否、心功能級數也是AMI預后的影響因素。

綜上所述，年齡、性別、院前延遲時間、糖尿病史、高血壓史、抗凝用藥否、高脂血癥、血液白細胞計數、心界擴大否、心功能及梗死部位是AMI預后的影響因素。除性別因素為不可逆因素外，其他AMI預后影響因素在一定程度上均可以改變。為使AMI患者預后良好，出現AMI先兆癥狀后，應及時、盡早送往醫院救治；飲食合理，戒煙戒酒，堅持長期適量體育運動，堅持服用抗血栓藥物和改善心功能藥物，控制身體炎癥反應，這樣，可在一定程度上減輕AMI的程度，減緩AMI的發展。

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Objective To analyze the main prognostic factors for sufferers with acute myocardial infarction(AMI)so as to provide reference frame for improving their prognosis.Methods Factors such as characteristics and behaviors of the sufferers with AMI were retrospectively surveyed and SAS 9.4 software was adopted to conduct logistic stepwise regression analysis of single factor and unconditional factors.Results Multivariable logistic stepwise regression analysis showed that myocardial infarction history，history of diabetes，white blood cell count，hyperlipidemia，the heart boundary expanding and prehospital delay time were important influencing factors for the prognosis of AMI.Conclusion It's important to emphasize the prognostic factors for AMI and countermeasures should be taken to improve their prognosis.

Acute myocardial infarction；Prognostic factor；Multivariable logistic stepwise regression

1005-619X(2014)12-1072-04

10.13517/j.cnki.ccm.2014.12.006

山東省自然科學基金資助項目(ZR2011HL040)；山東省高等學校科技計劃項目(J11LF91)

王玖

2014-08-26)

·綜述·