脂肪超載綜合征伴乳糜血1例

畢 剛，王久惠

(四川省腫瘤醫院急診科，成都610041)

脂肪乳注射液由大豆油經卵磷脂乳化并加入甘油制成，是腸外營養靜脈輸液的組成部分之一，能為機體提供能量和必需脂肪酸，且無氨基酸及糖類溶液的高滲透壓的缺點。脂肪超載綜合征(Fat overload syndrome)屬脂肪乳應用中罕見的不良反應，本文就脂肪超載綜合征伴乳糜血1例，報道如下:

1 病例資料

患者，男，68歲，因非霍杰金氏淋巴瘤5周期化療后20天，乏力、畏寒3天于2012-11-20日收入我院。入院查體:T38°C，P115 次/min，R21 次/min，BP116/72mmHg，神清、雙瞳孔等大形圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，無干濕羅音，心率115次/min，律齊 ，無病理性雜音，腹膨隆，無壓痛、反跳痛，四肢肌力、肌張力均正常。入院診斷為:1．非霍杰金氏淋巴瘤(彌漫大B細胞型)ⅢB期五周期化療后;2．血吸蟲性肝硬化。入院檢查血常規示:WBC 5．67×109/L，HGB 115g/L，PLT 62×109/L;血生化示:甘油三脂(TG)2．15mmol/L，膽 固 醇 2．59mmol/L，總 膽 紅 素37．4umol/L，間接膽紅素 21．7umol/L，給予 CHOP方案化療，化療后5天出現重度骨髓抑制(白細胞及血小板減少)，給予頭孢曲松鈉預防感染、重組粒細胞集落刺激因子升白細胞、白介素-11升血小板等治療。治療過程中，因納差、消瘦明顯，給予20%脂肪乳(c14-24)(華瑞制藥)250ml混合脂溶性維生素10ml、復方氨基酸(3AA)250ml輸注，每日一次。輸注第6天患者不明原因出現譫語、精神恍惚。查體:T37．5°C，P105 次/min，R20 次/min，BP110/75mmHg，神志淡漠，答非所問，胡言亂語，雙瞳孔等大形圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，皮膚鞏膜輕度黃染，全身皮膚無明顯淤癍，雙肺呼吸音清，無干濕羅音，心率105次/min，律齊 ，無病理性雜音，腹膨隆，無壓痛、反跳痛，四肢肌力、肌張力均正常。急查血常規、血生化。檢驗科回報血標本呈乳糜血(圖1左)，無法分離血清行生化檢查(脂肪分層占70%);血常規示:WBC22．69 ×109/L，HGB85g/L，PLT48 ×109/L。患者重度營養不良，輸注脂肪乳已6天，回顧輸脂肪乳前2天的肝功能提示肝功不全(總膽紅素38．8umol/L，間接膽紅素 21．8umol/L)，而心率、血壓無明顯波動，考慮系脂肪超載綜合征，故停用脂肪乳。立即給予輸注生理鹽水500ml，1小時后患者癥狀較前有改善，再次采集血標本仍為乳糜血(圖1右)，但脂肪分層有所減少。患者第2天神志一度有改善，但隨后神志再次出現恍惚。第5天后復查TG5．46mmol/L，膽 固 醇 4．28mmol/L，總 膽 紅 素98．6umol/L，間接膽紅素 34．1umol/L。患者神志無改善，家屬放棄治療自動出院，回訪患者于出院后3天死亡。

2 討論

自20世紀60年代以來，脂肪乳的臨床應用已有50多年的歷史，研究表明脂肪乳可顯著降低術后并發癥的發生率，在急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥等危急重癥中均有很好的耐受性［1］。在需要高熱量的患者(如腫瘤)、腎損害、禁用蛋白質的患者和由于某種原因不能經胃腸道攝取營養的患者中廣泛應用［2］。脂肪乳注射液致不良反應，臨床表現多為過敏反應，甚至過敏性休克，以首用速發型為主，罕見脂肪超載綜合征、中樞神經系統癥狀。閆忠芳等［3］檢索1990年1月～2010年4月的中文醫藥衛生期刊，合計報道了脂肪乳不良反應97例，脂肪超載綜合征9例，其中死亡6例。在報道［4-8］的死亡病例中有4例在使用脂肪乳出現癥狀時未查TG，2例［4］在TG明顯升高時未及時停用。

脂肪乳注射液在肝、腎功能不全，糖尿病酮癥酸中毒、胰腺炎、甲狀腺功能低下(伴高脂血癥)及敗血癥患者中使用時應密切觀察TG，在TG＞3mmol/L時應停用［8］。病人脂肪廓清能力減退時，盡管輸注速度正常仍可能導致脂肪超載綜合征。脂肪超載綜合癥表現為TG濃度突然增高、神志障礙、白細胞升高、發熱、肝脾腫大、凝血功能障礙及器官功能障礙等。但一般及時停用，上述癥狀即可消退。分析本例患者有輕度肝功能不全，出現意識障礙時不能用感染、電解質紊亂、酸堿失衡及中樞神經系統疾患解釋，抽出血液為乳糜血，給予輸注生理鹽水后癥狀緩解，符合脂肪超載綜合征的診斷。

藥品說明書提示連續使用本品一周以上的患者，必須做脂肪廓清試驗以檢查患者的脂肪廓清能力。在輸注脂肪乳前采血樣，離心，如果血漿呈乳狀，則原定的輸注計劃應延期實施。更簡單直接的做法是，在抽血時，如發現血漿有乳光或乳色，就應推遲或停止應用本品［2］。

本例為老年患者，入院時TG＜3mmol/L，輸注脂肪乳前2天肝功能輕度障礙，無使用禁忌。輸注速度嚴格按說明書提示輸注，患者無不適。輸注第4天后復查肝功能不全未恢復，未復查血脂。到第6天輸注完脂肪乳約10小時后，患者出現譫語，直到所抽血標本呈明顯的乳糜血，才考慮到患者系脂肪廓清能力明顯下降所致的脂肪超載綜合征。患者停用脂肪乳后，神志一度改善，乳糜血消失，但隨后再次出現神志恍惚，且肝功能不全加重。患者停藥后第8天死亡，筆者認為主要為基礎疾病所致全身衰竭，但不排除脂肪超載綜合征為其促進因素。另外出現本不良反應后，除了停用脂肪乳劑后，是否還需其它治療，目前仍無統一認識。

綜上所述，在使用脂肪乳時除注意適應癥、使用劑量、配伍禁忌、輸注速度外，對患者肝腎功能及TG要常規監測，方可減少或避免不良后果的發生。在病人條件允許時，盡早改為腸內營養。

［1］ 江 華，蔣朱明，蔡 威，等 ．脂肪乳［J］．中國臨床營養雜志，2007，15(1):17-20．

［2］ 陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學［M］:第17版．北京:人民衛生出版社，2003:814．

［3］ 閆忠芳，陳麗芳，齊玉梅．97例脂肪乳注射液致不良反應的文獻分析［J］．中國藥房，2010，21(32):272-276．

［4］ 李成良．靜滴脂肪乳治療腦出血引起脂肪超載綜合征致死4例報［J］．四川醫學，2000 ，21(9):816-817．

［5］ 朱 曼，孫 艷．脂肪乳靜脈輸注致2例老年患者脂肪超載綜合征［J］．藥物不良反應雜志，2008，10(3):167-172．

［6］ 魏 瓊，董津平，楊建海，等．應用脂肪乳致脂肪超載綜合征一例［J］．華北國防醫藥，2004，16(5):350．

［7］ 詹 峰，鐘 沖，金桂紅．脂肪乳致兒童脂肪超載綜合征1例報告［J］．山東醫藥，2011，51(29):9．

［8］ 王 娟，徐麗婷．脂肪乳致脂肪超載綜合征1例［J］．醫藥導報，2011，8(30):249．