一例硬腦膜動靜脈瘺術后患者的康復護理

陸海紅 閆瑋娟

(濟南軍區青島第二療養院康復科，266071)

一例硬腦膜動靜脈瘺術后患者的康復護理

陸海紅 閆瑋娟

(濟南軍區青島第二療養院康復科，266071)

報告一例硬腦膜動靜脈瘺術后患者的康復護理，針對患者病情的特殊性，在康復科常規護理的基礎上，給予專業的康復治療措施、康復專科護理、心理護理以及健康教育等，減少了并發癥的發生，保證患者能夠有效地進行康復功能訓練。

硬腦膜；動靜脈瘺；康復護理

硬腦膜動靜脈瘺(Dural arteriovenous shunts，DAVSs，或Dural arteriovenous fistulas，DAVFs)是一種主要累及腦膜及其附屬物的血管性疾病，主要病理特點是顱內外供血動脈直接與顱內靜脈竇溝通，病灶內血流快速，正常腦區因低灌流而缺血缺氧(盜血)，從而引起顱腦的一系列病理生理改變[1]。因該病臨床少見，其發病率尚無準確統計，確診本病的唯一方法是選擇性顱內動靜脈造影，可清晰地顯示病變處的異常血管。由于本病的自然病程是逐漸加重的，神經系統的損害在晚期為不可逆，所以硬腦膜動靜脈瘺應早期手術治療。治療效果的好壞主要取決于手術時機和手術方式的選擇。好的治療效果能否得以延續，患者能否順利地回歸家庭，回歸社會，科學有效的康復治療是至關重要的。我科于2013-02-17收治一名硬腦膜動靜脈瘺術后患者，綜合康復結合高壓氧治療，取得了良好的治療效果，現將康復護理體會介紹如下。

1 臨床資料

患者，女，30歲，診斷：硬腦膜動靜脈瘺術后。患者于2012年5月無明顯誘因出現雙下肢麻木、無力，有“踩棉花”感，繼而出現大腿及會陰部麻木，伴小便費力。患者曾先后多次在外院診治，行頸髓MRI示“延髓至C5椎體上緣水平頸髓內異常信號，C3～4椎間盤膨出”，頸髓MRI增強檢查“延髓內異常強化信號”，擬診為“多發性硬化”，給予激素、改善循環、營養神經等治療，癥狀仍呈進行性加重，患者于2012年8月在輸液過程中，病情突然再次加重，出現四肢活動不靈、尿潴留、大便不能自行排出，伴發熱及胸悶憋氣，不伴惡心、嘔吐，無飲水嗆咳、吞咽困難，無視物成雙，無言語不清，無肢體抽搐。家人送至青島市某醫院診治，因呼吸困難呈進行性加重，行氣管切開并呼吸機輔助呼吸，2012-09-02行“腦血管造影術＋硬腦膜動靜脈瘺栓塞術”，顱內血管多角度造影和3DRA顯示“左側小腦天幕緣近巖下竇處有一瘺口，主要通過枕大孔區靜脈引流，可見脊髓背側迂曲、擴張引流靜脈，余未見異常”，遂行栓塞術治療，術后呼吸困難逐漸糾正，余癥狀無明顯改善，2012-10-18行顱腦CT檢查“頸腦膜動靜脈瘺術后復查所見”，病情穩定后轉青島阜外心血管病醫院行康復治療至今，但仍遺有雙上肢活動不靈，雙下肢麻木并活動不能。今為進一步康復入我院治療。現患者精神、飲食可，睡眠佳，大便不能自行排出，間歇導尿。入院查體：T 36.2℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 100/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。雙上肢肌力3級，肌張力正常。雙下肢肌力0級，肌張力降低。T10以下深感覺消失，淺感覺正常，膝反射、跟腱反射(＋＋)，踝陣攣(－)，腹壁反射等淺反射消失，雙側Babinski征(＋)。日常生活能力評定得分9分。徒手功能檢查得分0分。輔助檢查，①顱內血管多角度造影和3DRA：左側小腦天幕緣近巖下竇處有一瘺口，主要通過枕大孔區靜脈引流，可見脊髓背側迂曲、擴張引流靜脈(2012-09-02于青島市某醫院)。②顱腦CT檢查：頸腦膜動靜脈瘺術后復查所見(2012-10-18于青島市某醫院)。現患者肢體功能恢復良好，能部分地完成生活自我照顧。

2 治療

2.1 藥物治療甲鈷胺片(彌可保)500 μg，3次/d；銀杏葉提取物片(金納多)40 mg，3次/d；谷維素片20 mg，3次/d。2.2高壓氧治療高壓氧顯著促進神經修復再生和功能恢復，使神經水腫消退，神經軸索和髓鞘明顯再生，神經軸突生長加快，神經傳導功能出現較早且恢復較快[2]。

2.3 中醫治療給予普通針刺、電針、頭皮針治療，選取穴位：頭部為百會、四神聰、頭針運動區、感覺區、足運感區；上肢為肩、肩貞、肩、臂、曲池、手三里、外關/內關、尺澤、合谷、八邪；下肢為風市、血海、足三里、三陰交、太溪、解溪、八風、丘墟；背部為大腸腧、腎腧。

2.4 康復治療運用截癱肢體訓練、關節松動訓練，有氧訓練，結合微波、電子生物反饋療法改善肢體運動功能、提高日常生活活動能力。

3 護理

3.1 康復護理指導患者及家屬學會良知位的擺放及軸線翻身法，床上訓練為每日被動活動雙下肢1次/2 h，每次不少于5 min，鼓勵患者自主活動雙上肢，握拳、屈伸、外展內旋肘肩關節，積極進行挺胸、背伸、俯臥撐、舉啞鈴、拉拉力器等鍛煉，活動量逐漸加大，時間逐漸延長，以不使患者過度疲勞為原則，達到上肢肌肉強度和耐力的不斷加強，防止廢用綜合征的發生；坐位注意練習撐起減壓；盡力進行各種輪椅技巧練習，以提高患者的適應能力；轉移訓練仍然必要；由于上肢功能完好，應進行適宜職業訓練。鼓勵患者盡可能地完成力所能及的自我生活照顧，從生活中得到鍛煉，同時也讓患者在日常的自我照顧中獲得自信。

3.2 間歇性導尿的護理

3.2.1 制定飲水計劃每日液體量應限制在1 000～2 000 mL，并要求能夠逐步做到均勻攝入，即每小時在125 mL左右，并避免短時間內大量飲水，以防止膀胱過度充盈。

3.2.2 間歇性導尿嚴格遵守無菌原則，防止泌尿系感染，導尿管充分潤滑，盡量減輕尿道黏膜損傷，引流要徹底，尿液成滴流出后不要急于拔出尿管，應在緩慢拔出時，屏氣增加腹壓或輕壓膀胱，使膀胱徹底排空[3]；防止泌尿系感染，具體導尿次數根據自行排尿、殘余尿的量而決定。當殘余尿量少于100 mL或為膀胱容量20%以下時，即膀胱功能達到平衡后，方可停止導尿；每日的導尿次數不超過6次[3]。

3.2.3 膀胱功能訓練法通過尿流動力學檢查以確定膀胱類型和安全的訓練方法。恥骨上區輕叩法，屏氣法，擠壓法，盆底肌肉訓練，尿意習慣訓練。

3.2.4輔助檢查間歇性導尿開始階段，每星期檢查尿常規，以后根據情況延長到每2～4星期一次，如尿內發現膿細胞或白細胞計數＞10個/每高倍視野，或細菌計數連續2 d超過104個/mL時，并出現一系列癥狀，應立即使用抗菌藥物，也可根據尿細菌培養及藥敏試驗選用其他藥物。對尿液混濁，沉淀物較多時，可酌情給予膀胱沖洗。

3.3 便秘的護理培養定時排便的習慣。飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入。提供隱蔽排便環境。協助患者采取最佳的排便姿勢，利用重力和腹內壓。進行適當的腹部按摩，順結腸走行方向作環行按摩，刺激腸蠕動，幫助排便。如果上述措施仍不能自行排出大便，指導或協助患者正確使用簡易通便法和緩瀉劑，但應告之患者長期使用緩瀉劑的危害，即會使腸道失去自行排便的功能，甚至造成患者對藥物生理、心理上的依賴。必要時予以灌腸。

3.4 心理護理首先要傾聽患者的訴說，對患者表現的恐懼、害怕，給予理解；注意觀察患者的心理反應，做好患者的心理疏導工作。對待患者要熱心周到，語言輕柔，用語得當，語氣和藹可親。通過交談了解患者引起焦慮的因素，同時加強對患者家屬的心理疏導，避免在患者面前流露不安、憂慮的情緒，爭取家屬配合，與醫務人員一起鼓勵患者增加戰勝疾病的信心，使患者解除焦慮的情緒。認真觀察患者的言行，注意細微變化，提供希望的治療信息，進一步加強護患溝通，引導患者放棄某些非良性的念頭去適應現狀，改變不良認知，調動患者積極情緒，正確對待人生挫折，解除心理負擔，緩解抑郁情緒。以一種正確的心態面對目前的疾病狀態，積極參加康復鍛煉[4]。

3.5 健康教育通過有效溝通，了解患者的健康知識需求，采用循序漸進式的講解與書面閱讀相結合的教育方式。使患者及家屬了解患者目前身體狀況，了解患者的治療護理方案，并能積極配合相關工作，協助患者調整自我形象，積極的參與到康復鍛煉中。

4 康復治療效果

經過一系列康復治療、護理措施，患者的肢體恢復取得很好的效果，在院期間，能積極地配合醫護完成相關工作，未發生泌尿系感染，能夠主動地進行膀胱及肢體功能鍛煉，殘余尿量有所減少，能站立半小時以上，熟練地應用輪椅、助行器等輔助器材進行康復鍛煉。

5 小結

硬腦膜動靜脈瘺術后患者的康復護理，是一個長期的康復治療過程，除了常規康復治療和護理外，把患者現存的亟待解決的護理問題進行梳理，制定有針對性的護理措施，注重護理效果評價，并適時地調整護理方案，讓護理措施有的放矢，從而取得最佳護理效果。

[1]朱剛，王憲榮，高伯元.硬腦膜動靜脈瘺的治療探討[J]第三軍醫大學學報，2002(3)：24.

[2]房廣才.奇妙的高壓氧醫學[M].北京：軍事醫學科學出版社，2011：32.

[3]熊宗盛，高麗娟，趙超男.間歇性導尿在脊髓損傷患者中的應用[J].中國康復理論與實踐，2003，9(4)：223-225.

[4]關尊紅，靳汀雁.脊髓損傷患者清潔間歇導尿的方法與護理體會[J].中國療養醫學，2008，17(12)：736.

[5]黃偉平.高位截癱患者的心理護理[J].中華現代護理學雜志，2006，3(14)：355-356.

2014-12-30)

1005-619X(2014)05-0451-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.05.039

濟南軍區后勤部科研立項課題(JN13W062)