腹腔穿刺引流在急性重癥胰腺炎的應用

杜云飛

云南省第二人民醫院 肝膽外科，云南昆明650021

急性重癥胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）是一種較為常見的臨床急腹癥，起病較為急驟，病情危重度高，常并發感染、休克、腹膜炎等多種嚴重并發癥，死亡率高達20%～40%，預后差，嚴重影響患者的身心健康和生存質量[1]。外科手術的創傷及并發癥嚴重制約著穿刺引流的發展，伴隨著微創技術的不斷發展且應用于臨床，“損傷控制外科”理念提出并深入人心，近年來，臨床治療急性重癥胰腺炎多主張采用非手術治療，CT或B超引導下行腹腔穿刺引流成為主要的輔助治療手段[2]，本研究筆者為進一步探析其治療急性重癥胰腺炎的療效，回顧性分析我院52例患者的臨床資料，均取得了良好的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組104例患者均為2008年6月—2013年6月期間因突發性上腹部疼痛且進行性加重收治入院，均符合中華醫學會消化病學分會SAP診斷標準[3]，其中84例伴惡心嘔吐、12例發熱，男性64例、女性40例，誘發因素主要包括：膽源性、高脂飲食、高脂血癥、酒精性、慢性胰腺炎急性發作、外傷性、妊娠性、醫源性、藥物性、特發性，104例患者中1種誘因82例、2種誘因16例、3種誘因6例，最主要的誘因為膽源性56例（53.85%）；APACHEII評分[4-5]標準：＜7分、8～12分、13～20分、＞20分；BalthazarCT評分標準：A級、B級、C級、D級、E級；其中CT顯示胰周液體積聚90例（86.54%）、胰腺假性囊腫12例 （11.54%）、胰周膿腫2例（1.92%）；合并癥情況：38例（36.54%）無并發癥、44例（42.31%）合并SIRS、30例（28.85%）合并急性肺損傷或者ARDS、8例（7.69%）合并急性腎損傷、6例（5.77%）合并心衰或者休克、8例（7.69%）合并急性肝損傷、2例（1.92%）合并彌散性血管內凝血（DIC），其他并發癥腹腔內出血、胰周膿腫、假性囊腫出血、消化道瘺，其中1種并發癥者66例（63.46%）、合并2種并發癥者28例（26.92%）、合并3種并發癥者6例（5.77%）、合并3種及以上者4例（3.85%），并發癥最多者出現了9種并發癥。將104例研究對象隨機分為實驗組和對照組各52例,實驗組男性34例、女性18例、平均年齡（39.85±6.58）歲，APACHEII評分（16.58±6.73）分，BalthazarCT評分A級5例、B級6例、C級18例、D級23例；對照組男性30例、女性22例，APACHEII評分16.82±5.65分，BalthazarCT評分A級5例、B級7例、C級18例、D級22例；兩組患者性別構成比、年齡、APACHEII評分、BalthazarCT評分、并發癥等一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。分析比較兩組的臨床效果。

1.2 治療方法

對照組采用持續吸氧、禁食、補液、糾正酸堿平衡、糾正電解質紊亂、抑制胰腺分泌、抑酸、抑制胰酶活性、抗感染、改善微循環、營養支持等內科綜合治療。實驗組在對照組治療的基礎上加以CT引導下腹腔穿刺引流進行治療，術前4～6h禁食，先仰臥位性腹部CT薄層掃描，確定需要引流區域的位置，使用Angiotech 12F穿刺引流套件（PBN MEDICALS DANMARK）,確定位置后常規消毒鋪巾，使用2%利多卡因局部麻醉，先使用穿刺針按照選擇合適路徑刺入，并在CT下觀察針尖的位置，當針尖位于靶位時將針芯抽出，先使用5ml注射器抽吸是否有液體抽出，確定通暢后引入導絲，CT掃描下確定導絲在引流區盤曲，遂拔出針鞘，在沿導絲引入12F的引流管，并在CT下確定引流管的位置確定其正常盤曲，最后接上引流袋并使用絲線將引流管固定在皮膚上。治療后對比分析兩組患者APACHEII評分、BalthazarCT評分情況，并觀察兩組患者并發癥發生情況。

1.3 療效評價標準

治愈：患者臨床癥狀完全消失，體格以及實驗室檢查相關指標均恢復正常，影像學檢查胰腺恢復良好；好轉：患者臨床癥狀和體征明顯好轉，大部分實驗室檢查指標均以恢復正常，部分合并癥未完全治愈；無效：患者病情未見好轉甚至進一步惡化；死亡。

1.4 統計學處理

本研究采用SPSS 18.0軟件對所得的數據進行統計學分析，計量資料采用 表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜0.05則具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床效果分析對比

實驗組52例患者共行腹腔穿刺引流24次，手術時間為20～45min，平均手術時間為（35.65±3.86）min；胰尾區域引流52例、胰頭周圍區域引流15例；引流量約為500～2000mL，平均引流量為（915.68±74.65）mL； 引流時間為20～45d， 平均引流時間為（31.58±6.26）d。52例患者在腹腔穿刺引流同時給予禁食、補液、糾正酸堿平衡、糾正電解質紊亂、抑制胰腺分泌、抑酸、抑制胰酶活性、抗感染、改善微循環、營養支持等內科綜合治療。52例患者均接受營養支持，其中靜脈營養支持9例（17.31%），平均營養時間為（13.98±4.58）d；腸內營養支持者24例（46.15%），平均時間為（15.46±5.68）d；靜脈營養聯合腸內營養支持者19例（36.54%），平均時間為（14.26±5.28）d。

實驗組52例患者中痊愈28例（53.85%），好轉24例（46.15%），無效0例（0.00%），無死亡，總有效率為100%。對照組52例患者中痊愈20例（38.46%），好轉18例（34.61%），無效11例（21.15%），死亡3例（1.92%），總有效率為73.07%。綜上所述，實驗組的臨床治療效果明顯優于對照組，其差異具有統計學意義（P＜0.05）,治療期間均未發生嚴重并發癥。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者各項評分分析

實驗組患者APACHEII評分（13.56±3.58）分明顯高于對照組（9.28±2.64）分（t=6.9385,P=0.0000）。 實驗組BalthazarCT評分A、B、C級所占比例61.54%（32/52）明顯高于對照組17.31%（9/52）（χ2=21.2993,P=0.0000）,見表2。

表2 兩組患者BalthazarCT評分對比分析[n(%)]

3 討論

急性重癥胰腺炎由于各種因素所致胰腺細胞的自身溶解和消化，組織壞死之后釋放多種生物活性物質和酶，同時激活中心粒細胞、單核巨噬細胞、內皮細胞，釋放各種細胞因子和炎性介質，產生連鎖反應，腹膜吸收大量毒素后產生全身性炎癥反應綜合征，病情進展急驟且兇險，如果未得到及時有效地控制，會發生急性呼吸窘迫綜合征、中毒性休克、腎功能不全等并發癥所致多器官功能衰竭，死亡率高[6]。

臨床以往常采用外科手術治療，雖能降低胰腺包膜和腹腔內壓力，清除腹腔內的毒性物質，但不能徹底有效地取出胰腺以及周圍的壞死組織，另外，開腹手術還會進一步損傷腹腔內的組織，加重內臟水腫；大量的液體復蘇可極大程度加劇腹腔內壓，手術野處組織長時間暴露于空氣中也會增加腹腔感染的危險性，術中、術后的大出血也極大程度增加了治療的難度。隨著對急性重癥胰腺炎的深入認識，積極有效地非手術治療已經成為廣大臨床醫師的共識，其目的在于通過維持機體內環境穩定和維持重要器官功能，進而有效控制感染。腹腔引流在CT或B超引導下進行，能準確定位，能有效地持續灌洗引流，清除胰腺壞死的物質、炎癥介質、各種生物活性物質和酶，減輕胰腺以及全身性炎癥反應；將血肌酐尿素氮等毒性物質排出體外，讓機體內環境代謝趨于平衡，有利于患者腸道功能恢復，降低胃腸道瘺的發生，同時可稀釋胰腺周圍的細菌以及腹腔滲液中的病原菌和毒素，減輕腹腔感染的幾率，預防局部膿腫和全身感染[7]。CT或B超引導下腹腔穿刺引流能早期緩解患者的臨床癥狀，改善預后，提高患者的生活質量，本次研究僅對比兩組患者APACHEII評分、BalthazarCT評分情況，結果顯示，實驗組APACHEII評分（13.56±3.58）分明顯高于對照組（9.28±2.64）分（t=6.9385,P=0.0000）；并且實驗組BalthazarCT評分A、B、C級所占比例61.54%（32/52）明顯高于對照組17.31%（9/52）（χ2=21.2993,P=0.0000）。

綜上所述，一般臨床醫師治療急性重癥胰腺炎通常會采用外科手術的治療方式，但是其手術風險大，死亡率和術后并發癥極高。因此，采用B超或CT引導下行腹腔穿刺引流治療急性重癥胰腺炎定位準確且耐受性好，療效顯著，風險小，均未發生嚴重并發癥切無死亡病例，具有較強的臨床輔助治療方式，值得在臨床推廣應用。

[1]鄒偉清,吳建維,林麗嫚，等.早期腹腔穿刺置管灌洗引流在急性重癥胰腺炎治療中的應用[J].浙江臨床醫學,2013(2):151-153.

[2]張志功,耿小平.急性重癥胰腺炎行階梯式腹腔穿刺治療的選擇與實施[J].肝膽外科雜志,2013,21(3):223-226.

[3]鄧躍平.急性重癥胰腺炎合并急性腎功能衰竭臨床分析[J].中國實用醫藥,2013,8(9):34-35.

[4]王基昌.急性重癥胰腺炎65例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(10):12-14.

[5]陳燕梅.經皮腹腔置管引流治療重癥胰腺炎的觀察及護理體會[J].世界最新醫學信息文摘（電子版）,2013(7):407-408.

[6]黃錦洲,胡剛.超聲引導下經皮置管治療感染性壞死性胰腺炎[J].中國農村衛生,2013(z2):289-290.

[7]莫毓,黃客增,尹林，等.急性重癥胰腺炎的治療體會[J].中國實用醫藥,2013,8(9):61-62.