孫偉芬教授治療中晚期原發性肝癌臨床經驗

黃超穎，孫偉芬

（1.福建中醫藥大學，福建福州 350108；2.福建中醫藥大學附屬泉州市中醫院，福建泉州 362000）

原發性肝癌簡稱肝癌，是全球范圍內常見的惡性腫瘤之一。據統計，2020 年全球肝癌新發患者有905677 例，死亡患者達到了830180 例[1]。中國肝癌患者人數占全球肝癌患者數量的一半以上，是肝癌負擔最重的國家之一[2]。由于肝癌早期起病隱匿，被發現時病情已發展至中晚期。西醫的手術、介入治療、藥物等治療已取得極大，但治療方法單一，且這些治療手段在控制腫瘤的同時大多會對機體正常組織造成破壞。研究顯示中醫藥治療本病可緩解疼痛、延長生存周期、提高生活質量，其治療肝癌的優勢日益凸顯[3]。

孫偉芬教授認為正虛與邪實貫穿中晚期原發性肝癌始終，早期以氣滯、濕熱、血瘀等邪實為主，日久則氣血虛衰，肝腎陰虛，終致陰陽兩虛。正虛是中晚期原發性肝癌的基礎，主責之于肝脾腎三臟，正虛與邪實共同作用，發為本病。故治療上從扶正抗癌、攻補兼施，五臟并治、滋養肝腎，疏肝理氣、調養脾胃等方面著手，取得了較好的臨床療效。現將孫師治療中晚期原發性肝癌的經驗總結如下，以饗同道。

1 原發性肝癌病因病機

祖國醫學雖無原發性肝癌這一明確病名，但根據臨床癥狀可將其劃分為“肥氣”“肝積”“積聚”等范疇。關于該病的病因病機在中醫古籍中有著許多論述，如《脈經·平五臟積聚脈證》“診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛”；《圣濟總錄》“積氣在腹中……牢固推之不移者……其狀如杯盤牢結……令人身瘦而腹大，至死不消”。這些醫學古籍描述了發于脅下的積塊具有按之則痛、推之不移的特點，多伴有腹脹、消瘦、呃逆、食欲減退等臨床表現，與現代醫學中的肝癌相似，但現代醫學中尚未有本病病因病機的統一標準。

孫師根據自己的臨床經驗，認為肝癌是由于機體正氣先衰，臟腑功能失職，復加外邪侵襲、酒食勞倦、情志失調等導致氣滯、痰凝、血瘀相互交結而形成的。病位主要在肝，但與脾胃腎等臟密切相關，病機特點為本虛標實，臨床常表現為虛實夾雜之候。肝癌到了中晚期常會引起肝陰虧損，肝腎同源，子病及母，最終導致肝腎陰虛。

2 孫師治療原發性肝癌特點

孫師師從福建名老中醫張志豪，秉承“五臟一體、形神一體”的整體觀念，認為肝癌晚期，癌毒稽留，正虛邪戀，脾氣敗壞，肝脾腎皆虛，治療上強調從整體出發，以扶正祛邪、疏肝理氣、調養脾胃、滋腎養肝陰等法治療，維護人體臟腑陰陽平衡，達到以平為期。

2.1 扶正祛邪，攻補兼施《醫宗必讀·積聚篇》提到：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。腫瘤的發生發展多以“正虛”為本，“癌毒”為標，歸根結底就是人體正氣不足不能衛外，導致邪氣趁虛而入，在多因素的共同作用下形成了腫瘤。孫師認為，邪正雙方“互相斗爭”貫穿于腫瘤疾病的始末，在治療上應辯證地結合祛邪與扶正，將扶正祛邪作為為治療大綱。疾病早期，以祛邪抗癌為主，兼以益氣扶正，重在祛邪，以宣通經脈，消散癌腫，避免瘤體進一步生長。中期邪毒亢盛，正氣虧耗，臟腑失調，氣血失和，痰瘀毒互結，治療則宜攻補兼施，祛邪與扶正并重，以減少傳變。晚期癌腫累及多臟，氣血大傷，甚則損及真元，治療則宜先益氣扶正，待機體正氣稍復，乃可輔以祛邪抗癌。所以在疾病不同階段，孫師以扶正祛邪，攻補兼施為治療大綱，選方用藥酌情調整祛邪和扶正藥物的用藥比例，常加用半枝蓮、白花蛇舌草等抗癌攻邪之藥[4-5]，使“癌毒”得以及時祛除，氣血得以沖和，邪去正安。

2.2 疏肝理氣，調養脾胃 肝為剛臟，主疏泄，具有疏通條達人體氣機的作用，若肝失疏泄，則易見肝氣郁結，氣郁容易生痰生瘀，久而痰凝血結而致積聚。肝藏血，體陰而用陽，肝氣與肝陰相互聯系，相互影響。若肝失條達，疏泄失職，氣機不暢，血運失常，則會導致肝體失于濡養，出現肝陰不足的表現。若肝臟陰液不足，肝失柔潤，木失條達，則易肝氣郁結，出現氣滯血瘀的情況。所以，孫師指出，肝臟疏泄失常，氣滯痰凝血結是肝癌發生的重要因素之一，故肝癌的治療應立足于肝臟的生理功能和自身的特性，將疏肝理氣貫穿始終，同時注重養肝疏肝。對于中晚期原發性肝癌的患者，在臨床實踐中，孫師常以一貫煎、六味地黃丸腎等滋養肝腎的經方為選方用藥的基礎。有研究表明[6-7]：一貫煎能養肝滋腎，舒肝暢氣；能抑制腫瘤血管生成因子的活性，阻斷血管生成，對抑制腫瘤生長有著較好的效果；能調節免疫系統，提高機體抵抗力。該方中的川楝子也能起到抗腫瘤作用[8]。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。脾胃作為后天之本、氣血生化之源，且脾主運化，人體有充足的“營養”化生精、氣血、津液皆依賴于脾胃運化的功能能夠正常“工作”。因此，孫師強調，肝癌中晚期患者久病體虛，正氣虛衰，脾胃功能低下，無土以養木，出現腹脹、腹瀉、消瘦、食欲減退、惡心嘔吐、呃逆等癥狀，然而這些癥狀都屬于中醫“脾胃病”的范疇，說明脾胃與肝癌的發生發展密切相關，治宜以“調養脾胃”為主，臨床選方用藥時常加入一些健脾理氣中藥，不僅能有效減輕各類抗腫瘤治療的副作用，緩解胃腸道不適等癥狀，亦能延緩肝癌的體積增長，增強機體免疫力[9]。

2.3 五臟并治，滋養肝腎 在治療肝癌時，孫偉芬教授立足于中醫學五臟一體觀，認為人是一個有機整體，構成人體的五臟六腑相互聯系、相互影響，辨病時應兼顧五臟，從而達到“五臟并治”。然腎為先天之本，是生命力活動的原動力，與五臟相互聯系，具有推動和滋養各臟腑的功能。腎屬水，肝屬木，在五行理論中，兩者為母子相生關系，故肝腎精血同源，陰陽互滋，生理上互相榮養，病理方面亦相互影響。中晚期腫瘤患者病情重且病程長，癌毒侵襲臟腑日久易使各臟出現陰虛或陽虛。當肝癌患者到了中晚期，子病及母，病常傳至腎臟，進而出現肝腎虧損的情況。肝屬陰臟，體陰而用陽，非柔潤不和，肝病的治療宜柔不宜剛，宜和不宜伐，故孫師認為治療肝癌應以滋養陰血為重。肝癌患者病程行至中晚期，往往肝陰不足，久而損及腎陰，導致肝腎陰虛，故而治療上可采取滋水涵木的方法，以滋腎陰而養肝陰。

2.4 和調陰陽，以平為期《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本。”《醫經溯洄集》講到：“陰陽之在人，均則寧，偏則病…盛則過矣，虛則不足矣。”說明了人體的根本在于陰陽，當機體陰陽處于平衡協調的狀態時，正氣方能充盈，衛外固內，人體才能維持有序和穩定的生命活動。《素問·三部九候論》曰：“無問其病，以平為期”；《素問·平人氣象論》曰：“平人者，不病也”。表明了中醫治病的最高境界在于使患者成為健康、平衡之人，沒有太過和不及。因此，孫師認為，治病必求于本，肝癌發病的“本”在于臟腑陰陽失衡，應以和調陰陽為治療宗旨，從整體出發，通過四診合參來判斷機體陰陽盛衰的情況，來調補各臟腑的氣血陰陽。中晚期肝癌患者常出現肝陰虧虛的現象，應滋養陰液以糾正肝陰偏衰的狀況，最終恢復機體臟腑氣血陰陽的相對平衡，達到以平為期的效果。

3 驗案舉隅

患者陳某，男，64 歲，2021 年3 月21 日初診。病史：2021 年3 月29 日因“右上腹脹悶疼痛不適”就診我院（福建省泉州市中醫院），查上腹部CT 平掃+增強示：“肝內大量占位性病變，考慮原發性Ca（多結節型）可能性大”。腫瘤標記物：甲胎蛋白（AFP）：140.24 ng/mL，糖基抗原199（CA199）：43.6U/mL，肝功能：大致正常。遂于2021年4月6日行肝穿刺活檢術，病理回報示：“肝占位腫物穿刺標本”：結合組織形態及免疫組化結果符合肝細胞癌。明確診斷為“原發性肝癌IIb 期”。自發病以來，未行系統抗腫瘤治療，右上腹脹悶疼痛無緩解。目前癥見：形體消瘦，右上腹脹痛，腰膝酸軟，口干咽燥，盜汗，五心煩熱，納少夜寐差，舌紅少苔，脈細數。中醫診斷：積聚（肝腎陰虛證）；西醫診斷：原發性肝癌IIb 期。方選一貫煎加減。處方：生地黃10g，北沙參30g，麥冬30g，當歸10g，枸杞子10g，炒川楝子10g，郁金10g，茵陳30g，金錢草10g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，炒白術10g，黃芪20g，甘草片3g。7 劑，水煎服，日1劑，分為早晚飯后40min溫服。

2021 年4 月28 日二診：服藥后上腹部疼痛減輕，精神狀態尚可，腰膝酸軟、口干、煩熱盜汗等癥有所改善，食欲仍不振，寐欠安。復查腫瘤標記物：AFP：100.48 ng/mL，CA199：33.9U/mL，肝功能：大致正常。故效不更方，囑患者再進7 劑，煎法同前，安心治療。此后根據患者具體情況，辨證加減用藥，患者自覺良好，定期復查，病情控制比較理想。

按語：本案患者有長期飲酒史，損傷肝臟，致肝病日久，正氣虧虛，肝臟癌毒乘虛內生而成肝積。肝病久羈，灼傷陰津，致肝陰虧虛，久而傷及腎陰，肝腎陰虛，臟腑失和，故形體消瘦、右上腹脹痛；肝腎陰虛致筋骨失于濡養，故見腰膝酸軟；肝病失于調達，肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾胃虛弱則納少，陰虛內熱則五心煩熱，內迫營陰則盜汗，津液受損則口干咽燥；舌紅苔少，脈細數為陰虛征象。本例患者證屬肝腎陰虛，治療上當以滋養陰液為主，使肝陰足而能化剛燥為柔潤，方以一貫煎加減。“一貫煎”出自清代名醫魏之琇的《續名醫類案》，是滋水涵木，疏土養金的良方。本例患者治以一貫煎加減，方中重用生地黃滋陰養血以補益肝腎為君，北沙參、麥冬、當歸、枸杞子配合君藥滋陰養血生津以柔肝為臣；并佐少量川楝子、郁金以疏泄肝氣；茵陳、金錢草健脾利濕退黃；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒抗癌；加黃芪、白術以調養脾胃，甘草調合諸藥。諸藥合用，扶正不留邪，祛邪不傷正，共奏滋腎養肝、疏肝理氣、健脾和胃、軟堅散結消腫之功。

4 小結

肝癌起病隱匿，大多數患者確診時已是中晚期肝癌，預后極差，對人類的生命健康具有嚴重的威脅。孫師在臨床應用中，準確辨證，強調治療需扶正與祛邪并行，攻補兼施，對于中晚期的肝癌患者，還應注重滋養肝腎、疏肝理氣、調養脾胃、五臟并治，同時要調整機體的陰陽平衡，達到以平為期。