英國NHS體系對我國醫療衛生制度改革的啟示

摘 要：英國國民醫療服務體系（NHS）被世界衛生組織（WHO）認為是歐洲最大的公費醫療機構和世界最好的醫療服務體系之一。伴隨著我國新一輪醫改的不斷深入，很多問題凸顯出來，借鑒NHS體系成功經驗，提出對完善我國基本醫療衛生制度的建議：公平性是醫療服務的基礎；保證醫療資源充分高效利用；合理的藥品定價；加強信息化建設。

關鍵詞：NHS；衛生制度；醫療服務

中圖分類號：C91 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）17-0050-02

一、英國NHS體系

為了向全體國民提供免費醫療服務，英國于1944年提出“國家衛生服務”的口號和建議，提出醫療保險服務的三個原則：對每個人（包括農民）提供廣泛的醫療服務；衛生服務經費全部或大部分從國家稅收中支出；衛生服務由地段初級服務、地區醫療服務和中央醫院服務三部分組成[1]。1948年頒布了《國家健康服務法》，建立國民保健服務體系（NHS體系），成為世界上第一個福利國家。如今，NHS已經被WTO評為歐洲最大的公費醫療機構和世界最好的醫療服務體系之一。

英國主要通過《英國國家衛生法》（NHS）來規范其醫療衛生運行工作。NHS共計14部分278條和22個附件。內容主要包括。

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1.關于衛生服務資金來源，其主要依靠國家通過一般稅的形式統一征收，醫療服務的提供則是由政府運用公共資金直接開設醫療機構、購置醫療設備、聘用醫務人員來進行，或是政府作為醫療服務和藥物的購買者，運用政府預算資金向衛生服務和藥品等的供應商直接采購、支付，相對于第三方付費形式來說屬于單方支付[2]115。主要規定在：第2部分第2章基本護理信托基金、第3章國家衛生服務信托基金、第5章國家衛生服務基層信托基金、第6章其他、第11部分財產和財政、附件3基層護理信托基金、附件4在第25條項下國家衛生服務信托基金的建立、附件5在第25條項下建立的國家衛生服務信托基金的財政條款。

2.初級衛生保健信托機構在初級醫療服務中的職責。在衛生服務提供上，全科醫生扮演了“守門人”的角色。主要規定在：第4部分醫療服務。

3.醫生的報酬在國家衛生服務經費中按月支付，其中全科醫生的報酬由人頭費、津貼、健康促進費和少量有償服務等組成。既可以通過人頭費、津貼等形式確保醫生的基本收入又可以促進其參與衛生工作，通過實績提高收入。主要規定在：第7部分第5章從業者清單中列明的準入條件以及補充清單、第6章取消資格、第7章其他規定、第9部分費用。

4.對牙科服務、眼科服務和藥物服務與當地藥物服務進行專門的規定。主要規定在：第5部分牙科服務、第6部分眼科服務、第7部分藥物服務與當地藥物服務。

5.國家衛生服務合同制度以及基本服務條款。主要規定在：第1部分本法促進并為提升英國衛生服務提供規則。

6.英國的衛生行政管理機構由衛生部→戰略衛生局→當地NHS執行部門→初級保健→二級保健計劃和實行組成。主要規定在：第3部分國家衛生服務組織與地方當局。

世界衛生組織2012年報告中明確提出“沒有研究就沒有健康”，實現衛生服務工作的公平與產業化的前提是合理有效的衛生立法等理念。雖然我國國情與英國不同，但NHS體系仍有很多地方值得我國衛生制度改革借鑒。

二、英國NHS對我國的借鑒

（一）公平性是醫療服務的基礎

孫思邈在其《大醫精誠》中認為：凡是病人“不得問其貴賤貧富、長幼妍蚩、怨親善友、華夷愚智、普同一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧后，自慮兇吉，護惜身命”。

我國醫改的目標其實非常簡單，讓窮人看得起病，讓有錢人看得好病。但目前“看病難，看病貴”的問題已經引起社會的廣泛關注與討論，財富不是衡量醫療制度的絕對標準，重要的是社會公平和兼顧利益平衡[3]47。

NHS體系始終堅持公平的理念，患者病情應該怎么樣醫治，通過什么方式，應該根據其自身需要，而不應該看中其支付能力，不論患者的經濟實力、社會地位如何，都有權利得到最適合的醫療服務。NHS第一部分明確本法的目的即為促進并提升英國衛生服務，并從國務大臣的職責權利、特殊服務、公共服務機構國家衛生服務合同，以及英國之外地區的服務等幾個方面闡述其立法宗旨，以期達到確保人人享有免費醫療的目的。建設之初，NHS確定的“同等需要獲得同等的衛生服務”強調的是機會平等。在醫療服務的廣泛性上，即保障每個社會成員不以其收入高低為基礎，享有普遍的醫療衛生服務的可及性方面，具有很高的微觀個體間公正性，衛生保健覆蓋率幾近100%[2]155。進入21世紀以來，衛生改革更加關注病人的需要和希望，以病人為中心，不斷提高服務質量，最終獲得最大可能的健康水平，強調健康結果的公平性[4]。

（二）保證醫療資源充分高效利用

我國目前試點的“引導一般診療到基層”的方式，即建立公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制，實行分級醫療、雙向轉診，引導一般診療下沉到基層。堅持“廣覆蓋、保基本、可持續”的原則。

北京大學李玲教授表示，這次公立醫院改革目標是保證全國人民的身體健康。建立公立醫院與城鄉基層機構的分工協作機制，是為了完善醫療服務體系，即為了實現小病在社區、大病到公立醫院的設想，解決看病難的問題。

目前，我國大多數地區的各級保障制度，對于患者在醫院的選擇問題上沒有過多的限制，因此很多患者傾向直接去二級或者三級醫院就診，這一方面造成二、三級醫院的醫療資源緊張，另一方面又使得社區醫院等醫療資源限制浪費。

英國的醫療服務體系分為三級網絡：分別為以全科醫生為主的初級醫療服務、以醫院為主的次級、三級醫療服務和公共衛生和社區衛生醫療服務。由全科醫生加上其他執業護士和社區護士構成的醫療服務是英國衛生服務的基礎，全科醫生同時充當了“看門人”與“中轉人”的作用。作為二級網絡的醫院包括社區醫院、地區綜合醫院和地區或跨地區專科醫院。社區醫院是與全科醫生接觸最多的醫院，也是二級網絡的基礎，地區綜合醫院則承擔著大部分的醫療服務，是醫院系統的核心，醫院的綜合性使其可以集約利用資源，提高效率、減少成本。最后是專科醫院，主要負責需要較高技術和專門設備的疾病治療。

作為“民眾健康的守護者，NHS體系的守門人”，全科醫生負責初級衛生保健，每個人可以選擇一位家庭醫師并與之簽約，除急診外，居民就診時先找家庭醫師，僅需支付約6.4英鎊的處方費。家庭醫師決定患者的治療方案或者將患者轉診至上級醫院，并負責幫助患者與醫院協商手術方案[5]。這種以詢問為主的診療方式，拉近了患者與醫生間的距離，也減輕了作為二級和三級醫療服務體系的壓力，如此實現了醫療資源的充分利用并提高患者就醫效率。為了進一步提高服務效率和質量，布萊爾政府成立了兩個新機構：國家臨床優質服務研究所和健康促進委員會，并要求醫院聯合體進一步加強對服務質量的監督，并對發現的問題全權負責[2]171。

（三）合理的藥品定價

2010年，衛生部等五部委發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》中明確，要推進醫藥分開，關于醫院的藥品加價問題，來源于文件所說的“藥品加價應控制在15%以內”，但在實際的操作過程中變成了國家要求“必須加價15%”。同時，醫院往往不能及時地支付企業醫藥費用造成大概5%的溢價，價值藥品銷售中“暗扣”重重，這其中的利潤80%給了醫生，20%給了醫藥代表。

歐洲一些國家在基本藥物上，由政府與醫保機構協商后，按藥品分類給出一個參考價，這個價格也是醫保報銷的限額，藥價定得過高則導致不能由醫保付費。藥企在藥品定價上，自然會向參考價靠攏了。

NHS另一個重要的制度是醫藥分開，即醫師只負責開藥方，售藥處必須是獨立于醫院的藥店。通過斬斷醫院（醫師）與藥品供應商的利益關系，很好杜絕了過度醫療的現象[5]。不僅降低了藥價，更可以減少象“齊二藥”那種現象的發生。NHS關于費用的規定主要在第9部分，從藥物、醫藥、醫療器械或者藥物服務的費用、免費藥物范圍、牙科服務費用、當地藥物服務費用、視覺器械的費用、免費情形、可補償的費用等幾個方面規定藥品費用問題。其第173條明確了免費的范圍包括本醫院轄區內的居民、性病、對16周歲以下或者雖然已滿16但在19周歲以下并正在接受全職教育的人、對在提供時已經存在缺陷的設備的修理或更換。

（四）加強信息化建設

目前，雖然在我國的部分地區開展了使用電子卡的方式來記錄病人的病情變化，但仍存在很大的局限性。比如，每一家醫院都在病人第一次看病或者忘記帶就醫卡的時候提供一張新卡，但是醫院之間不能實現資源互通，因此，在患者出現轉院等情況下很難及時獲得第一手診療資料。同時，地區之間的醫療信息更是不通暢，患者如果跨省治療就需要重新辦理病歷等手續，同時只能自己攜帶以往的診斷依據材料等，對于醫生的詢問，患者往往根據自己的記憶回答，隨著時間推移難免有遺漏，醫生很難與之前直接給患者診斷的醫生直接對話，造成信息傳遞誤差、重復檢查等資源浪費的情況。

總結英國NHS的信息化發展經驗，可以概括為資源整合、信息共享、服務集約、監管有效。將不同部門和地區的醫療衛生資源進行整合，建立全國性的醫療衛生信息系統已是當務之急。開展以電子病歷和藥品、醫療器械管理為核心的醫院信息化，以城市中心醫院與社區醫院、鄉鎮醫院以及邊遠地區縣級醫院網絡醫療合作為重點的遠程醫療服務等試點工程[6]。

英國NHS也在改革中不斷完善，目前，經過布萊爾政府的一系列措施，NHS已經基本實現了所謂的REACH原則：R（Right Service）即在正確的地方和正確的時間提供正確的服務；E（Effective Useof Resources）即有效提高各類資源，節約資金；A（Achieving Targets）即實現國家和地區的衛生目標；C（Creating an Organization）即創造機會讓人們積極服務，得到比較好的收入；H（Health Improvement）即增加居民健康[2]174。伴隨我國衛生事業改革的不斷深入，很多問題凸顯出來，作為醫療服務的提供者醫院及醫務工作者論及醫療服務，認為自己被媒體“妖魔化”了，醫生在患者眼里成了“白眼狼”。而廣大的患者面臨有病無條件醫治、無錢醫治的困境，這已經凸顯出我國的醫改應從制度層面進行變革的迫切性，結合英國NHS制度的優點以及我國的現狀，有針對性的變革。堅持“廣覆蓋、保基本、可持續的原則”，縮小城鄉地區差異，首先應該實現制度框架的基本統一，保證醫療資源的公平性、效率性，實現制度透明化，從一個比較基本的問題即藥價問題上降低衛生服務的成本，同時加強技術支持，實現衛生服務和就醫的信息化，這也是提高效率和充分利用資源的必經之路。最后，我們必須認識到，建設和諧的醫患關系是醫改的當務之急，醫療體制的改革不是把醫生推到法律的對立面，而是創造條件充分激發醫生的使命感和社會責任感。正如中華醫學會副會長劉俊教授所說：“600萬醫務工作者，不是醫療改革的對象，而是醫療改革的動力”。

參考文獻：

[1]胡玲.英國全民醫療服務體系的改革及啟示[J].衛生經濟研究，2011（3）.

[2]丁純.世界主要醫療保障制度模式績效比較[M].上海：復旦大學出版社，2009.

[3]朱幼棣.大國醫改[M].北京：世界圖書出版公司北京公司，2011.

[4]吳瑞華，李魯，王紅妹.英國衛生體制改革及其啟示[J].衛生經濟研究，2010（7）.

[5]張嵬，馬玉琴，段光鋒，李婷.英國NHS體系對我國衛生服務的啟示[J].外國軍醫管理動態，2012（6）.

[6]欒國春.NHS信息化變革對我國醫藥衛生信息化的啟示[J].環球采風，2012（9）.