腹腔鏡下中低位直腸癌保肛手術臨床分析

【關鍵詞】腹腔鏡下中低位；直腸癌；臨床分析

隨著腹腔鏡技術的不斷普及和發展以及超聲刀、Ligasure和各類腔內切割閉合器等器械的應用，利用腹腔鏡行中低位直腸癌手術可以游離手術層面至更低水平，極大地提高了保肛機會。我們對42例中、下段直腸癌施行了腹腔鏡直腸全系膜切除保肛根治術，取得了滿意的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料本組共42例患者，其中男23例，女19例，年齡41-72歲，平均53.6歲；所有患者術前常規行直腸指診、腸鏡、X線胸片、上腹部及盆腔CT等檢查；其中病變距離肛緣5cm以內17例、5cm-10cm25例；術前病理診斷為腺癌32例、未分化癌6例、粘液腺癌2例；術后病檢與術前相符，腫瘤分期：T1N0M0 2例、T1N1M0 2例、T2N0M04例、T2N1M0 12例、T2N2M0 15例、T3aN1M0 3例、T3aN2M0 4例。

1.2手術方法本組患者術前準備同常規開腹手術，采用氣管內插管、靜脈全身麻醉。取頭低足高改良截石位。先在臍部置穿刺器，建立人工氣腹，壓力12-14mmHg。用30°腹腔鏡入腹常規探查，再于左右麥氏點及左右鎖骨中線平臍處共置5個操作孔。術中嚴格遵循無瘤技術，用超聲刀游離乙狀結腸系膜和直腸系膜，保持直腸系膜完整。于腸系膜下動脈根部切斷腸系膜下動、靜脈并結扎，清掃周圍淋巴及脂肪組織。行全直腸系膜切除，術中注意保護輸尿管、盆腔神經叢等。切割閉合器在腫瘤下緣2-5cm處切斷腸管，于下腹開4-6cm切口，用塑料袋保護切口，拉出腸管，切除擬要切除的腸管；近端腸管置入吻合器釘座，荷包縫合后放回腹腔，重建氣腹，從肛門伸入吻合器與釘座結合，行端端吻合（DIXON術式或ISR）。術中根據吻合口情況決定是否行末段回腸預防性造瘺。經腹壁穿刺孔放入1-2條雙套管引流，置于吻合口側方或后方。

2結果

42例患者均用腹腔鏡完成手術，保肛率100%。本組無術中意外損傷及大出血等手術并發癥。術后肛門功能良好，均能明確表達便意并進行良好的控便及排便。42例患者28例隨訪2年，其中死亡6例，原因為腫瘤復發、轉移。余14例為術后不足2年時間的患者均存活，其中1例復發，2例遠處轉移。

3討論

腹腔鏡技術應用于惡性腫瘤的手術治療存在有不同意見[1]，但是，隨著從事腹腔鏡手術醫師的技術掌握程度日趨成熟，手術者不僅提高手術技巧也強調腫瘤治療原則，而相關資料顯示人工氣腹并不增加腫瘤在穿刺孔種植的可能性[2]，因此，腹腔鏡手術適用于惡性腫瘤的治療，腹腔鏡手術對惡性腫瘤的根治程度也與傳統的開腹手術沒有差異[3-4]。腹腔鏡下手術治療中低位直腸癌具有顯著優勢，腹腔鏡可以方便地進入狹小的骨盆腔，將病變組織解剖結構放大成像、清晰暴露盆腔神經、血管，為手術醫師獲得清晰的操作視野，為直腸癌手術的精準操作和神經、血管保護創造了良好的條件；腹腔鏡手術器械如超聲刀、Ligasure等的應用能更完整地切除直腸系膜，確切止血，減少術中出血量，并可以將手術層面游離至更低水平，極大地提高了保肛機會。本組42例患者均手術成功，保肛率100%，并且術后肛門功能良好。國外研究已經表明，應用腹腔鏡技術可實現對直腸癌病灶的可靠腫瘤學切除[5-6]，同時其生存率至少不比開腹手術差[7]，Patankar等[8]對172例腹腔鏡結直腸癌根治術患者進行的超過10年前瞻性研究表明：腹腔鏡組5年總生存率為69%，而開腹組64%，均高于美國權威癌癥研究數據庫NCDB中開腹患者5年生存率（62%）[9]。本組有28例隨訪2年，22例存活，2年生存率78.6%。

由于直腸特殊的解剖結構，腹腔鏡直腸癌手術操作難度相對較大、技術要求高，“學習曲線”時間較長，一般認為腹腔鏡直腸癌手術學習曲線需30-50例[10]，手術者才能較熟練掌握手術的操作技巧。由于腹腔鏡手術術中探查只能“遠觀”，缺乏必要的手感[11]，因此，并非所有的直腸癌患者均適合于腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術，患者的選擇應遵循腫瘤根治的原則，包括：①強調腫瘤及周圍組織的整塊切除；②操作的無瘤技術；③足夠的切緣；④徹底的淋巴結清掃。腹腔鏡直腸癌保肛手術的含義體現在以微創的手段、達到與傳統開放手術相同或更好的手術根治度、保留健全的排便控制功能及性功能上。

隨著腹腔鏡技術的成熟運用、手術器械的不斷開發完善以及嚴格遵循惡性腫瘤根治切除的原則，腹腔鏡下中低位直腸癌保肛術的安全性、徹底性及遠期療效可以明顯優于傳統開腹手術。

參考文獻

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