侵蝕性葡萄胎的MRI診斷

【摘要】目的探討侵蝕性葡萄胎的MRI表現及其診斷價值。資料與方法回顧性分析8例經臨床手術和病理證實的侵蝕性葡萄胎患者的MRI表現。結果所有8例患者MRI表現為宮腔增大，肌層不均勻增厚，宮腔和肌層內可見長T1、長T2信號的囊性影和等信號結節影，外肌層和盆腔內可見大量的血管流空信號。5例宮腔和肌層內見斑點狀、條片狀高信號出血灶。6例雙側附件出現實性或囊性腫塊。增強掃描表現為宮腔、肌層及附件病灶呈環形和結節狀強化。結論侵蝕性葡萄胎MRI表現具有特征性，有助于診斷。

【關鍵詞】侵蝕性；葡萄胎；MRI診斷；磁共振成像

侵蝕性葡萄胎又稱惡性葡萄胎或稱破壞性絨毛膜瘤。侵蝕性葡萄胎常繼發于葡萄胎后，它和葡萄胎不同之點是：葡萄胎屬良性病變（只具有潛在惡性），病變組織局限于子宮腔內。而侵蝕性葡萄胎病變組織卻侵蝕子宮肌層。肌層內葡萄胎組織可以引起局部出血壞死，以致穿破子宮肌層和漿膜發生腹腔內出血；或侵入闊韌帶形成宮旁腫物，也可轉移至陰道、肺或腦內，均可產生嚴重破壞和出血，以致病人死亡。

1資料與方法

1.1臨床資料搜集經臨床手術和病理證實的侵蝕性葡萄胎8例，年齡25-55歲，平均36歲。其中育齡期患者7例，停經47-89天，尿妊娠試驗陽性，子宮增大與停經月份相符1例；圍絕經期患者1例，閉經9個月。所有患者均以不規則陰道流血和/或下腹部腫塊就診。

1.2方法采用PhilipsIntera1.5TMR掃描儀，SENSE腹部線圈。所有病例均行常規橫軸位TSE T2WI[TR 3500ms，TE 90ms，層厚5mm，層間距1mm，矩陣300×300，視野（FOV）20cm×20cm，激勵次數3和T2WI抑脂序列（TR 2970ms，TE 70ms，層厚5mm，層間距1mm，矩陣256×256，FOV 20cm×20cm，激勵次數3）和T1WI（TR 450ms，TE 14ms，層厚5mm，層間距1mm，矩陣256×256，FOV 25cm×25cm，激勵次數3）。并輔以矢狀位和冠狀位掃描。所有病例均行釓噴酸葡胺增強掃描，劑量為0.1mmol/L，重復上述T1WI軸位、冠狀位及矢狀位掃描。

2結果

患者MRI平掃表現為：①所有病例子宮腔均有不同程度增大，宮腔形態不規則，T2WI示子宮內膜條狀高信號影消失，腔內可見囊性長T2、長T1信號；其中5例可見斑點、片狀短T1信號出血灶；②所有病例子宮體積明顯增大，結合帶模糊，肌層不均勻增厚（以外肌層明顯），外肌層內可見囊性長T2、長T1信號和等信號結節影以及蜂窩狀血管流空信號影；③所有病例均顯示子宮動脈增粗，盆腔內、子宮漿膜面見大量的血管流空信號影；④6例雙側附件可見囊性T2、長T1信號，其中可見分隔；2例一側附件可見實性稍長T2、長T1信號；⑤5例盆腔內見少量長T2、長T1水樣信號。增強掃描表現為：宮腔、肌層及附件囊性病灶邊緣環形強化；等信號結節影中度強化。

3討論

3.1侵蝕性葡萄胎的臨床基本診斷侵蝕性葡萄胎是一張嚴重危害女性健康的疾病，可以在一開始發病就表現為侵蝕性，也可以是葡萄胎清除后才發生了惡變。診斷時除了要明確是否為侵蝕性葡萄胎，還要注意應與絨癌相鑒別。通常可根據病史、臨床表現、病理檢查結果進行判斷，但有時確診需要進行長時間的觀察，期間還有可能更改診斷結果。具體的診斷標準為：

3.1.1有病理檢查結果時如果切除子宮、病變組織并做了病理檢查，就可根據病理結果進行診斷，只要發現子宮肌肉出現侵蝕或在其它部位找到轉移病灶就應高度懷疑為侵蝕性葡萄胎，而排除葡萄胎。同時，不論在子宮肌肉還是轉移病灶中，只要找到絨毛結構就可排除絨癌，從而就可確診為侵蝕性葡萄胎。

3.1.2沒有病理檢查時沒有做病理檢查的病人，可根據有過葡萄胎病史、人體絨毛膜促性腺激素的改變、有無轉移癥狀等做出判斷。如果在葡萄胎清宮八周后，人體絨毛膜促性腺激素仍高于正常水平以上，但找不到轉移癥狀，則確診為持續性滋養細胞疾病。如果葡萄胎清宮十二周后，人體絨毛膜促性腺激素仍不能降至正常，仔細檢查也沒有發現較大黃素囊腫，這時既便找不到轉移灶也可確診為侵蝕性葡萄胎。

3.2侵蝕性葡萄胎的MRI診斷侵蝕性葡萄胎MRI表現具有特征性改變，可見明顯的肌層受侵和大量的血管流空信號。但需與以下幾種疾病鑒別：①子宮內膜癌。MRI上也可表現為正常子宮內膜信號消失、子宮增大及肌層受侵。但子宮內膜癌多見于絕經期以后的婦女，增強后病變強化程度不及正常子宮肌層；而侵蝕性葡萄胎多見于育齡期婦女，多繼發于良性葡萄胎，強化程度高于正常子宮肌層，子宮動脈增粗、分支增多；②子宮黏膜下型平滑肌瘤。MRI也可表現為宮腔內腫物，有囊性變時信號也可混雜。但平滑肌瘤邊界清楚，強化程度與肌層一致；③侵蝕性葡萄胎與良性葡萄胎。兩者都可表現為宮腔增大及宮腔內囊樣信號影。但良性葡萄胎多局限于宮腔內而無子宮肌層受侵，增強掃描僅輕度強化。

3.3侵蝕性葡萄胎的治療侵蝕性葡萄胎以化療為主，手術為輔，大多數經化療后能夠治愈。年輕未育者盡可能不切除子宮，以保留生育功能，如不得已切除子宮，則應保留卵巢。如果已不打算再生育，則可考慮切除子宮。

3.3.1化學治療①藥物選擇：目前低危患者選擇單一藥物，推薦藥物：MTX，5-Fu，Act-D；中、高危患者選擇聯合化療，目前多采用以5-Fu為基礎的聯合化療方案（5-Fu+KSM），（5-FU+KSM+CTX）或EMA-CO方案。②化療效果評估：每周測定一次血HCG，結合婦科檢查，超聲，CT和胸部X線等檢查。在每一療程結束后，每個療程化療結束至18日內，血HCG下降至少l個對數為有效。注意化療期間毒副反應的防治。③化療停藥指征：化療應持續到癥狀和體征消失，原發和轉移灶消失，每周測血HCG一次，連續3次陰轉后，再鞏固治療2-3療程。FIG0推薦低危患者的停藥指證為血HCG陰轉后，至少給予一個療程的化療，高危患者的停藥指證為血HCG陰轉后，至少給予三個療程的化療，且第一療程的化療必須為聯合化療。再隨訪5年無復發者為治愈。耐藥復發病例，應積極采用有效的二線化療，如：BEP，BVP，EMA-EP等。采用綜合治療手段，如介入灌注化療和栓塞，輔助手術和放療等手段。

3.3.2手術治療主要用于病變在子宮，化療無效者可切除子宮，手術范圍主張行子宮全切及卵巢動靜脈高位結扎術。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能；必須切除子宮時，仍應保留卵巢。

3.3.3放射治療目前應用較少，主要用于腦轉移和肺部耐藥病灶的治療。

參考文獻

[1]岳瑛，何娟，于娥，等.侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌47例臨床分析[J].中國婦幼保健，2008，23（33）：4686-4688.

[2]侯霞，陳紹玲，黃碧萍，等.循證護理應用于侵蝕性葡萄胎患者預防化療性靜脈炎的效果觀察[J].中國實用護理雜志，2010，26（13）：69-70.

[3]馮鳳芝，向陽，單瑩，等.葡萄胎清宮前發生侵蝕性葡萄胎肺轉移患者的臨床分析[J].中華婦產科雜志，2007，42（12）：830-833.