論治水先治氣

【關(guān)鍵詞】水腫；中醫(yī)藥療法；理氣

眾知水液的代謝，全賴(lài)臟腑的氣化.人以五谷為本，入胃，經(jīng)臟腑的功能活動(dòng)，分清別濁，清者上升，濁者下降，如此循環(huán)，以維持人體水液代謝的平衡。若臟腑功能紊亂，氣……化失常，水不化精，則停聚而為脹為腫.故張仲景曰：“凡治腫者，必先治水；治水者，必先治氣。”（《景岳全書(shū)》）精辟地論述了理氣在水腫病治療中的重要作用.他又指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相關(guān)之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。”以理氣又分主次，尤以肺脾腎為主。且三焦為決瀆之官，主通水道，故調(diào)氣又當(dāng)兼顧三焦。

筆者就治水先治氣談?wù)搸c(diǎn)體會(huì)，如下。

1宣降肺氣以調(diào)水道

肺居上焦，主一身之氣，而具宣發(fā)肅降功能。其宣發(fā)作用，可將脾臟轉(zhuǎn)輸?shù)慕蛞翰忌⑷怼４思础鹅`樞·決氣篇》所曰：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”此外，肺氣又以粛降下行為順，肺氣粛降，則水液下輸膀胱，小便通利，故有“肺主行水，肺為水上之源”之說(shuō)。若感受外邪，或肺氣虛損，失其宣降通調(diào)之職，即可致水液停聚不行，外泛而為腫。

若外邪襲表，腠理閉塞，肺氣失宣，以致風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，流溢于肌膚，發(fā)為水腫，前人謂之“風(fēng)水”。治當(dāng)疏風(fēng)散邪，宣暢肺氣。此法《內(nèi)經(jīng)》謂之“開(kāi)鬼門(mén)”。張仲景也云：“諸有水者，……腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”（《金匱要略》）并創(chuàng)制越婢湯、甘草麻黃湯等治水的有效方劑。二方皆重用麻黃發(fā)汗解表，宣肺氣以行水。不僅能借發(fā)汗以排泄一部分水液，而且使水道通調(diào)，水液能下輸膀胱，小便通利則水腫消。若肺氣郁閉不降，也可影響水道的通調(diào)，水飲停聚于肺，而致喘息不得臥，痰涎遏阻，甚則一身面目浮腫，治宜降利肺氣以逐飲行水。仲景用葶藶大棗瀉肺湯治之。方中，葶藶子性味苦寒而降利肺氣，具瀉水逐飲之功，用治肺氣不降，水飲停滯而屬實(shí)證者，其效甚捷。

若肺氣不足，衛(wèi)陽(yáng)不固，從而感受外邪，致治節(jié)無(wú)權(quán)，氣虛不能敷布津液而成水腫者，治當(dāng)益肺氣與利水并用，《金匱要略》防己黃芪湯為其代表方。方中，黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，以益氣固表；白術(shù)、炙甘草益氣健脾培土生金，此乃宗《難經(jīng)》“損其肺者益其氣”之旨，肺氣旺則治節(jié)有權(quán)，津液能布，水道通暢，則水腫自愈。

2調(diào)理脾胃之氣以正運(yùn)化

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿(mǎn)皆屬于脾”。蓋脾主中州，職司運(yùn)化，脾之運(yùn)化功能紊亂，必然導(dǎo)致水液停聚，甚則泛溢為腫.正如張秉成曰：“脾旺則運(yùn)化行而清濁分。其清者，為氣為血，為津?yàn)橐海粷嵴撸瑒t為汗為溺，而分消矣。則知治水當(dāng)以實(shí)脾為首務(wù)也。”而脾失健運(yùn)，又有虛實(shí)之分。

脾虛氣弱，中焦之陽(yáng)虛不能蒸化，水漬于中，外泛為腫。治宜健脾益氣，溫陽(yáng)利水。臨床常用《濟(jì)生方》實(shí)脾散。方中，附子溫腎暖脾以補(bǔ)火生土；干姜溫補(bǔ)脾陽(yáng)，二藥同用，先后天并治，以助脾之運(yùn)化，而行“陰水”；白術(shù)、茯苓健脾利水祛濕。因脾氣虛弱，常兼氣滯，故方中又配伍了行氣導(dǎo)滯之品。本方溫補(bǔ)脾土之功偏盛，確有使脾實(shí)則水治之功。若純?yōu)槠⑻摎馊酰嘘?yáng)不振，而無(wú)氣滯之證，實(shí)脾散又非對(duì)證之方。《醫(yī)宗金鑒》主張“以理中湯加附子，數(shù)倍茯苓以君之，溫補(bǔ)元?dú)庖岳！敝T藥純以溫陽(yáng)健脾益氣，“又，脾喜燥惡濕，若濕困脾胃，氣機(jī)阻滯，水濕不化，亦可形成水腫，治宜行氣和中，化濕利水。《丹溪心法》所載的胃苓湯為其代表方。方用蒼術(shù)、陳皮、厚樸理氣燥濕運(yùn)脾，以行脾胃的氣滯，用五苓散以化氣利水，合用而奏行氣化濕利水之功。使氣機(jī)調(diào)暢，濕濁得化，脾能運(yùn)化，胃的和降，則水濕自除。

3溫補(bǔ)腎氣以利關(guān)門(mén)

《素問(wèn)》曰：“腎者水臟，主津液”。故腎氣溫和，則水液得以運(yùn)下；若腎氣不足，氣化不利，水液不化，外泛而為腫。本書(shū)又有：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。”張景岳則更明確的指出：“所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也。陰中無(wú)陽(yáng)，則氣不能化。所以水道不通，溢而為腫。”（《景岳全書(shū)》）治療陰虛水腫之癥，當(dāng)溫補(bǔ)益陽(yáng)，益火之原，以助氣化。金匱腎氣丸乃常用方劑，方以熟地、山茱萸、山藥滋補(bǔ)腎陰，從陰中求陽(yáng)；附子、桂枝溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以上兩組藥配伍使用，助陽(yáng)之弱以化水，滋陰之虛以生氣；另伍以茯苓、澤瀉、丹皮利濕泄?jié)帷９时痉绞侵委熌I氣不足、氣化不行、關(guān)門(mén)不利的要方。張山雷曰：“仲師八位，全以腎氣不充，不能鼓舞腎陽(yáng)，而小水不利者設(shè)法。……立方大旨，無(wú)一味不從利水著想，方名腎氣，所重在一氣字。”（《小兒藥證直訣箋正》）后世有很多溫陽(yáng)利水的方劑皆從本方化裁而來(lái)。如宋代醫(yī)家嚴(yán)用和在仲景腎氣丸的基礎(chǔ)上，將桂枝改為肉桂，并加用牛膝、車(chē)前子，用治陽(yáng)虛水腫，其溫陽(yáng)利水的功效較原方更佳，頗受后世醫(yī)家推崇。如張仲景曰：“此方補(bǔ)而不滯，利而不伐，凡病水腫于中年以后，及其體本弱者，但能隨意加減用之，其應(yīng)如響，誠(chéng)諸方之第一，更無(wú)出其右者。”（《景岳全書(shū)》）張氏之論，洵非虛語(yǔ)。

4舒暢三焦之氣以通決瀆

三焦為六腑之一，分居胸腹，具疏通水道、運(yùn)化水液的作用，是水液升降出入的通路。故《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”蓋三焦之氣力通利，則水道暢通；若三焦之氣機(jī)阻滯，決瀆失司，則水濕停聚。《圣濟(jì)總錄》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦條達(dá)，氣脈平勻，則能宣通水液，行于五經(jīng)，化而為血，灌溉周身。若三焦氣塞，脈道壅閉，則水液停滯不得宣行。”故治水必須疏暢三機(jī)氣機(jī)。《景岳全書(shū)》所載舟車(chē)丸乃行氣逐水之著名方劑。方中除用芫花、甘遂、大戟、黑丑、大黃等攻逐水飲之藥外，又配伍了行氣導(dǎo)滯之品，其中，青皮疏肝氣而破結(jié)；陳皮行脾胃之氣而暢胸膈；檳榔下氣利水而破堅(jiān)；木香疏利三焦之氣而導(dǎo)滯。四藥合用，上中下三焦之氣皆得以疏利，俾氣行而水行，氣化則濕亦化。但本方行氣逐水之力頗峻，水腫病形氣俱實(shí)者，確有佳效。臨證時(shí)，若非實(shí)者，則不可妄投。正如張景岳曰：“氣虛者，不可復(fù)行氣；腎虛者，不可復(fù)利水。且溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然；消伐而逐邪，逐邪而暫愈者，愈出勉強(qiáng)。”（《景岳全書(shū)》）

總之，人體水液代謝有賴(lài)氣化，故治水必治氣。但人體又是一個(gè)統(tǒng)一的整體，臟腑經(jīng)絡(luò)、表里內(nèi)外是互相協(xié)調(diào)，息息相關(guān)的。故水液的正常代謝，必須臟腑的協(xié)調(diào)配合。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”至于發(fā)病，亦因腑臟間的協(xié)調(diào)功能紊亂，氣機(jī)失調(diào)所致。與多個(gè)臟腑均有密切關(guān)系。筆者雖僅言肺脾腎三焦，是以此四者為主也，并非僅此而已。故此治療水病有不可拘泥于一臟一胕，而應(yīng)該綜觀全局，謹(jǐn)守病機(jī)，夑理陰陽(yáng)，使氣機(jī)和調(diào)，則水病自愈。