枸櫞酸抗凝在床旁血液濾過(guò)中的應(yīng)用及護(hù)理觀察

【摘要】目的探討局部枸櫞酸抗凝技術(shù)在床旁血液濾過(guò)治療中的應(yīng)用，觀察枸櫞酸抗凝血濾患者的臨床情況，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)和干預(yù)措施，以供臨床借鑒。方法選取46例有高危出血傾向的危重透析患者，床旁透析治療中應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝，血流量200-230ml/min。分別在透析前與透析1h、2h、4h、6h及結(jié)束時(shí)監(jiān)測(cè)患者透析管路動(dòng)靜脈端全血凝血時(shí)間（WBACT）、pH、剩余堿（BE）及血清總鈣水平，并記錄治療中的不良反應(yīng)及體外循環(huán)凝血情況。結(jié)果患者的治療時(shí)間明顯比普通抗凝有所延長(zhǎng)，透析后酸中毒得到糾正，無(wú)堿中毒發(fā)生，出血并發(fā)癥極少，透析前后血鈣水平無(wú)明顯變化。結(jié)論枸櫞酸具有良好的局部抗凝效果，明顯延長(zhǎng)了濾器的使用時(shí)間，有效降低了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中值得推廣。

【關(guān)鍵詞】枸櫞酸抗凝；床旁血濾；凝血；護(hù)理

目前，床旁血液濾過(guò)已廣泛應(yīng)用于危重患者的搶救治療中，而體外循環(huán)的抗凝技術(shù)是保證床旁血液濾過(guò)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。臨床常用的抗凝方法有肝素鈉、低分子肝素鈣及新一代抗凝劑水蛭素，但是當(dāng)遇到有活動(dòng)性出血或有出血傾向的患者時(shí)，這些抗凝方法幾乎都無(wú)法使用，而真正的無(wú)肝素透析又不適合于較長(zhǎng)時(shí)間的透析，并且由于要用一定量的生理鹽水沖洗透析器，而增加超濾量，加重透析器的超濾負(fù)荷。枸櫞酸抗凝作為一種新型的體外循環(huán)抗凝方法，與傳統(tǒng)的肝素抗凝相比，具有局部抗凝，應(yīng)用安全、簡(jiǎn)單，顯著降低了患者的臨床出血風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)，由于抗凝效果好，明顯延長(zhǎng)了濾器的使用時(shí)間，降低了治療費(fèi)用，可以較好的清除溶質(zhì)和水分，保證了治療效果。我院至今已成功對(duì)46例有高危出血傾向的患者進(jìn)行枸櫞酸局部抗凝技術(shù)，均達(dá)到安全、有效的治療目的，積累了一定的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1一般資料選取46例因各種原因不能應(yīng)用常規(guī)肝素抗凝，而采用枸櫞酸局部抗凝的危重床旁血濾患者，其中男26例，女20例；急性腎衰竭17例，慢性維持性透析29例；長(zhǎng)期透析病情加重者13例，活動(dòng)性上消化道出血4例，腎移植術(shù)后2例，出血性心包炎、心包穿刺術(shù)后4例，大手術(shù)后急性腎損傷者8例，顱內(nèi)出血9例，車(chē)禍等外傷致急性腎損傷6例。均采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺直穿或股靜脈留置雙腔導(dǎo)管為循環(huán)通路；瑞典金寶Prisma flex床旁血濾機(jī)，耗材為金寶配套套盤(pán)M150系列。

1.2方法選擇治療模式為CVVH，根據(jù)機(jī)器提示逐步安裝透析管路，準(zhǔn)備肝素鈉100mg+0.9%生理鹽水的預(yù)沖液2000mL，透析管路與預(yù)沖液連接完畢后，按機(jī)器自動(dòng)預(yù)沖鍵，機(jī)器進(jìn)入自動(dòng)預(yù)沖程序，預(yù)沖時(shí)密切觀察管路是否連接緊密，有無(wú)滲漏；預(yù)沖完畢，檢查管路及濾器內(nèi)有無(wú)氣泡，空氣是否排盡，如需要可進(jìn)行手動(dòng)預(yù)沖排氣，充分預(yù)沖后連接病人開(kāi)始治療。遵醫(yī)囑設(shè)置體外循環(huán)血流速度為200-230ml/min，置換液速度為3L/h，利用泵前泵將枸櫞酸泵人透析器之前，速度為160mL/h，氯化鈣泵入到濾器之后，速度為14mL/h，根據(jù)管路中鈣泵前后血?dú)庵杏坞x鈣濃度進(jìn)行泵入速度的調(diào)整，保持在鈣泵前游離鈣為0.2-0.4mmol/L，鈣泵后為1.0-1.2mmol/L。

2護(hù)理

2.1嚴(yán)格掌握建立體外循環(huán)的時(shí)機(jī)在管路預(yù)沖完成，連接病人開(kāi)始引血之前，根據(jù)醫(yī)囑提前設(shè)置機(jī)器的各項(xiàng)參數(shù)，包括透析液、置換液、脫水量、枸櫞酸及氯化鈣的泵入速率，閉路血液循環(huán)建立后立即調(diào)整血流速度至治療速度，開(kāi)啟機(jī)器補(bǔ)液系統(tǒng)，這樣體外循環(huán)一旦開(kāi)始便有枸櫞酸三鈉輸入，即刻達(dá)到抗凝目的，盡量縮短沒(méi)有使用任何抗凝劑體外循環(huán)的時(shí)間，盡可能的避免這段時(shí)間凝血的發(fā)生。

2.2密切觀察①設(shè)專(zhuān)人定時(shí)測(cè)定患者各項(xiàng)指標(biāo)，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。密切觀察透析過(guò)程中循環(huán)系統(tǒng)的動(dòng)脈壓、靜脈壓、廢液壓和透析器及透析管路的凝血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。血漿游離鈣濃度監(jiān)測(cè)的頻率根據(jù)病情而定，一般臨床情況相對(duì)穩(wěn)定的患者，開(kāi)始治療后1h內(nèi)檢測(cè)1次，2h后再檢測(cè)1次，如果無(wú)明顯異常此后每4h檢測(cè)1次即可。如果發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師，調(diào)整枸櫞酸三鈉的濃度或補(bǔ)鈣速度，調(diào)整后2h內(nèi)應(yīng)再進(jìn)行1次檢測(cè)，直至穩(wěn)定為止。②常規(guī)觀察記錄患者的生命體征、臨床癥狀，包括血壓、心率、呼吸、脈氧飽和度；危重患者行床旁心電監(jiān)護(hù)；如有留置引流管，還應(yīng)觀察引流液體的量、顏色、性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。若患者意識(shí)清醒，可詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)唇周、四肢麻木，肌肉抽搐等癥狀，可更直觀、快速的發(fā)現(xiàn)低鈣癥狀，迅速調(diào)慢或終止拘椽酸的輸注，立即報(bào)告醫(yī)生，并在周?chē)o脈可預(yù)防性的補(bǔ)鈣，用5%葡萄糖250ml+10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈滴注，切不可在體外循環(huán)血路靜脈端補(bǔ)充鈣劑，以免引起整個(gè)血路凝血。

2.3快速處理機(jī)器報(bào)警，保證血液不間斷循環(huán)協(xié)助患者擺好體位，盡可能減少翻身次數(shù)，以免穿刺針刺破血管或留置導(dǎo)管位置發(fā)生變化而引起血流量不足，遇有問(wèn)題快速處理，盡量縮短停泵時(shí)間，此外，在治療過(guò)程中更換置換液，以及各種原因引起的機(jī)器報(bào)警等，均應(yīng)快速反應(yīng)，給予處理，保證不間斷地輸入枸櫞酸三鈉。

參考文獻(xiàn)

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