連續(xù)性靜—靜脈血液濾過在重癥急性胰腺炎救治中的效果觀察與護(hù)理要點

【摘要】目的探討連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）治療重癥急性胰腺炎（SAP）的效果觀察與護(hù)理要點。方法在綜合治療基礎(chǔ)上對12例SAP患者早期行CVVH治療，治療中采取相應(yīng)的護(hù)理措施，保證CVVH的順利有效進(jìn)行。結(jié)果12例中治愈5例、好轉(zhuǎn)4例、死亡3例，其中2例因放棄治療后死亡，1例死于急性腎功能衰竭。結(jié)論CVVH在SPA救治中起得良好的療效，治療中密切觀察病情變化并做好相應(yīng)護(hù)理，使CVVH能有效進(jìn)行，為治療成功提供有力保障。

【關(guān)鍵詞】CVVH；SAP；效果觀察及護(hù)理要點

1資料與方法

1.1一般資料2013年5月17日——2013年8月17日收治SAP患者15例，其中12例CVVH治療，男8例，女4例，男（28-64歲），平均年齡（43.88±12.44）歲）。女（48-72歲），平均年齡（63±10.67）歲。其中4例并發(fā)急性腎衰，2例還伴有左心功能不全；1例并發(fā)急性呼衰。所有患者均給予呼吸機(jī)輔助呼吸，6例行氣管插管，3例行器官切開，3例行面罩給氧，4例給予胃腸減壓。

1.2方法經(jīng)中心經(jīng)脈留置單針雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)。其中股經(jīng)脈置管9例，頸內(nèi)靜脈置管3例。采用德國貝朗公司BRAUN DIAPCAP連續(xù)性靜-靜脈血濾機(jī)。濾器選用德國貝朗公司和血濾機(jī)相配套的AV600，聚砜膜，膜面積1.0m2，膜長度20.90cm。置換液為南京軍區(qū)總醫(yī)院配方[1]前稀釋方式輸入，置換液流速300ml/h，血流速200ml/h，另外選擇血管靜脈微量泵入葡萄糖酸鈣7.5ml/h，硫酸鎂2.4ml/h，超濾量根據(jù)患者的負(fù)荷和臨床狀況調(diào)整。肝素抗凝，測部分凝血酶原活化時間調(diào)整肝素用量。行CVVH治療前及CVVH治療后第8、16、24、48小時分別測量患者的心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、尿量。

1.3護(hù)理

1.3.1床旁血濾機(jī)得使用包括機(jī)器開機(jī)、進(jìn)入自檢、連接血濾器與管路、并對血濾器和管路用含肝素生理鹽水（1萬U/2L）沖洗，預(yù)沖[2]。設(shè)置血流速200ml/min，置換液流速3000ml/h，設(shè)置PV壓力報警參數(shù)、PA壓力報警參數(shù)、TMP壓力報警參數(shù)，加熱器調(diào)制37-39℃。超濾量根據(jù)病人的病情和出入量而設(shè)定。置換液配制按南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，0.9%生理鹽水3000ml+5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氫鈉鈣和鎂分別以7.5ml/h和2.4ml/h另外微量泵入。密切觀察血濾管路運(yùn)行情況，出現(xiàn)報警及時處理。

1.3.2病情觀察嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，包括心率、心律、血壓、中心靜脈壓、計每小時尿量及是否有發(fā)冷，低血壓，肢體抽搐等不適。保持呼吸道通暢及時清除呼吸道分泌物，控制和觀察呼吸頻率、潮氣量、供氧濃度，血氧飽和度，注意呼吸道溫化和濕化，及時清除痰液，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù)。

1.3.3抗凝無活動出血的患者，采用肝素抗凝接專用注視泵，與濾器前5-10mg/h勻速注入，血濾結(jié)束前30-60分鐘停止給肝素，并注意觀察神志，皮膚粘膜有無出血傾向。有出血傾向時，可采用魚精蛋白30-50mg加生理鹽水20ml稀釋后緩慢靜脈注射[2]。有嚴(yán)重出血傾向者采用無肝素抗凝，每隔15分鐘用生理鹽水100ml沖洗血路管道及濾器，并根據(jù)病情適當(dāng)加大血流量。

2結(jié)果

2.1結(jié)果CVVH在SAP早期能有效清除體內(nèi)多余水分，血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組織胺、激肽酶）和體內(nèi)炎性介質(zhì)、毒素，改善腎功能。行CVVH治療過程中患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定。治療后16h、48h分別與0h比較，經(jīng)T檢驗，HR顯著下降（P<0.05），尿量增多（P<0.05），水電解質(zhì)，酸堿平衡維持正常，SP02>95%。

2.2不良反應(yīng)1例治療16小時后出現(xiàn)手足抽搐，靜推葡萄糖酸鈣后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)發(fā)熱，給予物理降溫，維生素靜滴后體溫降至接近正常。

2.3CVVH前后HR、CVP、尿量變化情況見表1。

3討論

嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，結(jié)合尿量、生化指標(biāo)相應(yīng)調(diào)整超濾量。可提高透析液鈉濃度或靜點高滲氯化鈉、白蛋白、血漿以提高血漿膠體滲透壓以維持血壓。治療中有2例出現(xiàn)低血壓，經(jīng)過降低超濾量，靜滴10g白蛋白及500ml高滲氯化鈉后血壓維持在100-120/60-90mmHg。

目前CVVH治療的費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)上病人難以承受。研究表明，血濾的清除作用是非選擇性的，清除炎癥因子又將清除抗炎因子。CVVH對促炎和抗炎因子的平衡作用還是難以預(yù)料，[4]在治療中誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，糖、氨基酸、維生素和微量元素的喪失，體內(nèi)生物活性物質(zhì)的喪失，如皮質(zhì)素、胰島素、生長激素。治療及各種并發(fā)癥，如何進(jìn)一步去預(yù)防和解決，有待我們?nèi)パ芯俊?/p>

參考文獻(xiàn)

[1]季大璽，謝石浪，黎磊石，等.連續(xù)性腎臟替代療法在重癥急性腎功能衰竭救治中的應(yīng)用.腎臟病與透析腎移植雜志，1997，6（6）：415.

[2]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).第10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1776-1783.

[3]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：471.

[4]張震環(huán)，李維勤，黎介壽.連續(xù)性血液凈化在重癥急性胰腺炎中的作用.世界華人消化雜志，2003，11（12）：2015-2018.