一例大劑量甲氨蝶呤化療后致嚴重不良反應的護理

【摘要】目的探討大劑量甲氨蝶呤聯合化療治療淋巴細胞白血病嚴重不良反應的觀察及護理方法。方法回顧分析一例應用大劑量甲氨蝶呤（MTX）聯合四氫葉酸鈣（CF4）治療急性淋巴細胞白血致嚴重不良反應的病例。結論對個別甲氨蝶呤不良反應敏感的患者，通過加強心理護理，充分做好化療前準備工作，嚴格按照治療、護理進行相關工作，及早發現并發癥并對癥處理，將不良反應降到最低。

【關鍵詞】大劑量；甲氨蝶呤/不良反應；護理

1資料與方法

1.1臨床資料患者，男，年齡32歲，診斷：①急性淋巴細胞性白血病（前T細胞高危）；②急性腎功能衰竭。2013年7月1日因“反復皮膚瘀點9天，發現血象異常1天”入住我科，確診為“急性淋巴細胞性白血病（前T細胞性，高危）”。2013年7月6日行VDLP方案化療。2013年7月23日、8月8日行腰穿+鞘注化療2次。2013年8月8日予CA方案化療，經過順利，2013年9月4日為第3次化療入住我科。

1.2治療經過9月11日開始予大劑量氨甲喋呤針聯合培門冬酶針方案化療，并予亞葉酸鈣解救，9月14日輔助檢查：肌酐：427μmol/L，尿素：12.09mmol/L，尿酸：685μmol/L。9月16日開始出現咽痛，以后出現口腔潰瘍，陰囊及左側大腿內側皮膚破潰，強迫右側臥位，出現右髖部皮膚壓瘡，右側肛周皮膚破潰發紅，胃納差，不能進食，出現高鈉、高氯，腹瀉，糞常規隱血試驗：++++，骨髓抑制，CT示：右肺中下葉多發斑片狀影（部分肺組織實變），考慮感染，心包少許積液；右側胸腔積液。予10月15日轉本院燒傷科繼續治療。

2護理措施

2.1用藥的護理

2.1.1合理選擇靜脈，避免藥物外滲化療藥滲出血管外容易致皮膚壞死，所以應當選擇彈性較好、血流較流暢和外接徑較粗的血管，本例患者化療當天，一路采用中心靜脈導管PICC滴注MTX，一路采用普通靜脈留置針水化，堿化。化療后患者出現右上肢血泡，皮膚糜爛后禁止在右側肢體輸注液體。

2.1.2嚴格監控甲氨蝶呤的滴注速度，合適地安排輸液的順序MTX 1g/m2持續24h靜脈滴注，嚴格控制輸液速度，使用輸液泵滴注，其中1/6的劑量30min滴完，余量23.5h靜脈滴注。第2.3天仍持續水化，堿化尿液。

2.1.3CF4解救的護理MTX結束后12小時，第1次mg/m2靜脈注射，隨后1次/6h，15mg/m2/次，肌內注射，共8次，同時給與CF450mg配置生理鹽水100ml漱口。本例患者化療后出現嚴重不良反應，醫師根據甲氨蝶呤血清濃度，繼續CF4解救。同時鼓勵患者多飲水、水化、堿化尿液，使pH值保持在6.5以上，須仔細觀察尿量、小便顏色有無變化，詢問腰部是否疼痛及個人舒適感，避免大劑量MTX經腎臟排泄時在腎小管沉積，造成急性腎功能衰竭。[1]

2.2口腔潰瘍的護理

2.2.1口腔潰瘍的預防①加強責任心，每天進行口腔檢查，重視口腔黏膜的早期改變，有無損傷腫脹，有無糜爛，舌部顏色是否正常，發現問題及時處理。②保護隔離，住層流病房。③口腔護理：用棉簽輕輕地擦洗口腔牙齒，避免使用牙刷，每日飯后30min用口泰或淡鹽水漱口，睡前口腔護理一定要做到徹底清潔，防止致病菌生長。

2.2.2口腔潰瘍的治療1級口服維生素類藥物。2級：除口服維生素外，應用一些促進潰瘍愈合藥物和消炎止痛藥，如冰硼散敷予患處。3、4級潰瘍面積大，用冰水漱口，利多卡因稀釋液漱口等，也可以用吉粒芬150ug加生理鹽水500ml促進潰瘍愈合。[1-2]

2.3壓瘡的護理1期護理：①做好六勤，加強營養；②紅、紫外線照射。2期護理：①加強營養，小水泡：自行吸收；大水泡：無菌抽液，消毒后無菌紗布包扎；②紅、紫外線照射。3期護理：保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈距瘡面25cm照射，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射后用無菌包扎或雞蛋內膜、纖維蛋白膜。4期護理：①清潔創面，去除壞死組織，保持引流通暢；②創面感染，用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林沖洗創面，抑制細菌生長；③創面有膿液者可用優瑣溶液、0.1%-0.3%利凡諾溶液清潔創面；④潰瘍較深，引流不暢，應用3%過氧化氫溶液沖洗，防厭氧菌生長。[3]

3體會

本例急性淋巴細胞白血病患者在應用大劑量甲氨蝶呤聯合化療后產生的嚴重不良反應，特別是嚴重皮膚黏膜損害，肝，腎功能損害、以及因此引起的繼發感染。盡管采用CF4解救，但因不同患者對藥物的敏感性存在個體差異，因此在進行治療前應該充分地準備，治療過程中仔細觀察有無不良反應的發生，嚴格按照治療、護理計劃進行相關工作，加強責任心和熟練的業務技能，及早發現和處理并發癥，減輕不良反應的損害。

參考文獻

[1]魏琳，韓許燕.大劑量甲氨蝶呤化學治療的監測與護理[J].上海護理，2013年5月第13卷第3期.

[2]臨床智庫.CDR用藥手冊2008[M].香港：中國國際出版社.

[3]卜少紅，程曉莉，胡曉蓉，等.大劑量甲氨蝶呤聯合化療后不良反應的觀察和護理[J].現代醫藥衛生，2012年8月15日第28卷第15期.