上臂外側(cè)游離皮瓣治療手足中小面積皮膚缺損

【關(guān)鍵詞】上臂外側(cè)游離皮瓣；治療；手足；皮膚缺損

筆者自2007年10月至2011年11月共收治手足部中小面積皮膚缺損16例，采用上臂外側(cè)游離皮瓣進(jìn)行手術(shù)治療，取得較滿意療效。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者共16例，男10例，女6例。年齡18-50歲。初始受傷原因：擠壓傷11例，熱壓傷3例，電擊傷2例，5例手背部缺損伴肌腱骨質(zhì)外露，4例足背部皮膚缺損，3例足跟部軟組織缺損并骨外露，2例手掌皮膚缺損，2例手背植皮瘢痕攣縮，缺損面積最大12cm*6cm，最小5cm*3cm。

1.2應(yīng)用解剖橈側(cè)副動(dòng)脈在三角肌止點(diǎn)平面起于肱深動(dòng)脈，在止點(diǎn)下4cm處分為前、后2支。前支與橈神經(jīng)伴行，穿過臂外側(cè)肌間隔后方，在肱橈肌與肱三頭肌之間下行，位置逐漸淺出，至肘后外側(cè)溝，與橈側(cè)反動(dòng)脈吻合，參與肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)，沿途發(fā)出1-6個(gè)皮支，分布于上臂外側(cè)皮膚，后側(cè)支沿途發(fā)出2-5條骨膜支穿出外側(cè)肌間隔，分布于肱骨遠(yuǎn)1/3段外側(cè)半的骨膜。

1.3手術(shù)方法

1.3.1皮瓣的設(shè)計(jì)以三角肌止點(diǎn)和肱骨外上髁連線為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，上界可達(dá)三角肌中部，下界可達(dá)肘下5cm，前后界可達(dá)臂的中線。根據(jù)創(chuàng)面的大小適當(dāng)放大設(shè)計(jì)皮瓣，于上臂中下段外側(cè)和前臂近段外側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣長(zhǎng)軸與三角肌止點(diǎn)和肱骨外上髁連線的軸線一致。

1.3.2供區(qū)皮瓣切取根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小、形狀，先行皮瓣外側(cè)切口，依次切開皮膚、皮下組織至筋膜層，縫合筋膜與皮瓣緣使之不分離，沿深筋膜深面剝離至外側(cè)肌間隔。再行內(nèi)側(cè)切口，同樣剝離至外側(cè)肌間隔。分離時(shí)，不必將頭靜脈包含在皮瓣內(nèi)，伴行靜脈已足夠維持皮瓣動(dòng)靜脈回流的平衡，將臂后側(cè)皮神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)，由遠(yuǎn)端向近端游離皮瓣，使橈側(cè)副動(dòng)靜脈血管束與皮瓣相連，分離至血管蒂部，血管蒂大約保留6cm，松止血帶，觀察皮瓣滲血良好，阻斷血管蒂部，并將其斷開，皮瓣用鹽水紗布包裹備用。供區(qū)能閉合則將其無張力閉合，如不能閉合則于大腿切取中厚皮片，移植于皮瓣供區(qū)，并沙包加壓包扎固定。

1.3.3將切取的皮瓣移植于受區(qū)簡(jiǎn)單縫合固定皮瓣，在顯微鏡下，將橈側(cè)副動(dòng)脈與橈動(dòng)脈吻合，伴行靜脈與頭靜脈吻合，臂后側(cè)皮神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支縫合，確定皮瓣血運(yùn)正常后將皮瓣完全縫合，放置橡皮引流條，術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，出現(xiàn)血管危象及時(shí)探查，三抗對(duì)癥治療。

2結(jié)果

16例皮瓣順利成活，創(chuàng)口均一期愈合，皮瓣無任何壞死。隨訪3-18個(gè)月，皮瓣血運(yùn)良好，質(zhì)地比較薄而柔軟，外形良好。13例通過吻合皮神經(jīng)重建皮瓣感覺的恢復(fù)觸痛覺，兩點(diǎn)辨別覺9-16mm，全部皮瓣供區(qū)直接閉合，供區(qū)損害很小，外觀和功能恢復(fù)良好。

3典型病例

男，26歲，左手背遠(yuǎn)端及中環(huán)小指背側(cè)近端熱壓傷，傷后3天，壞死界面基本清晰，臂叢麻醉行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。術(shù)中見中環(huán)小指伸肌腱尚好，創(chuàng)面肌腱外露，創(chuàng)面面積約9cm*6cm，決定行上臂外側(cè)游離皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)中橈側(cè)副動(dòng)脈與腕部橈動(dòng)脈端端吻合，伴行靜脈與腕背皮下靜脈端端吻合，皮瓣內(nèi)臂后側(cè)皮神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支吻合，供區(qū)直接縫合，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，順利愈合無感染。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，皮瓣外形滿意，供區(qū)無不良反應(yīng)。

4討論

上臂下段外側(cè)皮膚質(zhì)地比較薄而柔軟，有知名的血管神經(jīng)供應(yīng)，可同時(shí)嵌合切取帶血運(yùn)的肱骨骨瓣和肌（腱）瓣來修復(fù)復(fù)合組織缺損，是臨床上較常用的良好皮瓣供區(qū)。

具體優(yōu)點(diǎn)分析如下：①上臂外側(cè)部和足背部皮膚色澤質(zhì)地及柔軟度相近[1]，上臂外側(cè)游離皮瓣供區(qū)較隱蔽，且不影響同側(cè)手臂的功能[2]。②與腹部帶血管皮瓣相比，上臂外側(cè)游離皮瓣內(nèi)含有可供吻合的感覺神經(jīng)，血管解剖位置恒定[3-4]。③與足背游離皮瓣術(shù)后供區(qū)植皮容易壞死、瘢痕形成、植皮區(qū)影響趾伸肌腱滑動(dòng)相比，該供區(qū)皮瓣移植于血運(yùn)豐富的肌肉組織之上植皮易成活且不影響患肢功能。④手術(shù)創(chuàng)傷小，患者易接受，皮瓣切取寬度在7cm以內(nèi)，可直接拉攏縫合，切取后供區(qū)功能及手部整體供血系統(tǒng)基本無影響。⑤可以一次覆蓋創(chuàng)面，縮短治療周期，提高康復(fù)率減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑥如果修復(fù)深部組織，該皮瓣可攜帶上臂外側(cè)的肱三頭肌、肱三頭肌部分肌腱、骨膜作為復(fù)合組織瓣修復(fù)手部拇收肌及其他手內(nèi)在肌、肌腱等深部組織的缺損。

該皮瓣也有其一定的局限性：①皮瓣可切取面積不是很大，為了閉合供區(qū)創(chuàng)面，一般皮瓣寬度不宜超過5cm，不適合修復(fù)大面積創(chuàng)面。②可切取肱骨骨瓣比較小，只能切取外髁附近部分骨質(zhì)和骨膜，不適合修復(fù)四肢和軀干大塊骨缺損。③肥胖患者皮瓣脂肪肥厚，對(duì)于修復(fù)手足部表淺創(chuàng)面顯得比較臃腫。④切斷皮神經(jīng)后皮瓣供區(qū)有少數(shù)會(huì)較長(zhǎng)時(shí)間遺留麻木、疼痛等不適癥狀。

手術(shù)中注意事項(xiàng)：①上臂外側(cè)皮瓣最常見的解剖變異是外側(cè)肌間隔的雙重血管，選擇對(duì)皮瓣供血較充分的血管作為吻合血管。②橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝中，與肱深動(dòng)脈及橈側(cè)副動(dòng)脈伴；行，在上臂中下1/3交界處穿外側(cè)肌間隔到臂前區(qū)，與橈側(cè)副動(dòng)脈前支伴行。當(dāng)切開臂外側(cè)肌間隔解剖血管時(shí)應(yīng)避免將其損傷。③上臂外側(cè)皮瓣以近側(cè)血管為蒂旋轉(zhuǎn)時(shí)，皮瓣內(nèi)可包含頭靜脈，有利靜脈回流。若以遠(yuǎn)端血管為蒂旋轉(zhuǎn)時(shí)，則不宜將頭靜脈包含皮瓣內(nèi)，供區(qū)保留頭靜脈有利于減輕上肢腫脹。④皮瓣吻合血管移植時(shí)，如需較長(zhǎng)血管蒂，則可沿三角肌與肱三頭肌外側(cè)頭之間深入，充分顯露肱深血管，可增加血管蒂的長(zhǎng)度約2-3cm。上臂外側(cè)皮神經(jīng)有的位于橈側(cè)副動(dòng)脈后支的淺面，有的位于其深面，如果神經(jīng)位于動(dòng)脈的深面，在切取皮瓣時(shí)，盡量將神經(jīng)保留，這樣可以減少供區(qū)疼痛和感覺障礙等并發(fā)癥。

5結(jié)論

臨床應(yīng)用時(shí)通過合理選擇、優(yōu)化設(shè)計(jì)和微創(chuàng)化切取，游離橈側(cè)副動(dòng)脈穿支皮瓣是修復(fù)手足部中小面積皮膚軟組織缺損的理想皮瓣之一。

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