取環致子宮穿孔、腸穿孔2例報告

【關鍵詞】取環；子宮穿孔；腸穿孔

1病例資料

病例1：患者28歲，孕1產1主因取環器嵌頓2小時于2013-4-1，17：25入院，患者平素月經規律，2009年剖宮產一女嬰，末次月經2013-3-21，于2小時前在當地門診取環時，取環器嵌頓不能取出，患者腹痛，被動體位急來我院，不伴有惡心嘔吐等癥狀，行B超檢查提示：宮內正常節育環，取環器于子宮前壁達漿膜層，活動時可見腸管隨之在動，以子宮穿孔，取環器嵌頓收住院。入院查體：T37℃P86次/分BP140/80mmHg心肺未見異常，腹部平坦，下腹有壓痛，無肌緊張，腸鳴音正常，婦科檢查：陰道通暢，宮頸光滑，取環器嵌頓其中，輔助檢查：血常規WBC11.0×109/L，HGB106g/L。初步診斷：取環器嵌頓子宮穿孔？瘢痕子宮住院后請外科會診，組織科內討論后，不能強行取出取環器（因為鄉村醫生極力要求把取環器取下來再說）根據B超檢查很可能已穿孔，強行取出有可能出現出血，腸穿孔腹膜炎，我們處于被動狀態，再者對患者不利，決定行剖腹探查術，于2013-4-1 18：00請外科一同手術，取膀胱截石位，探查見子宮后傾位，前壁下段子宮膀胱腹膜反折處即原有疤痕處，偏左有穿孔，取環器已鉤住腸壁擰在一起，在直視下指導臺下醫生，逆向轉動取環器，摘下腸管，退出取環器，在破口處見節育環尾絲，用止血鉗取出，破口約1×1 cm，用可吸收線間斷縫合2針，探查腸管破口約1×1 cm，距回盲部約1.3米，行修補術，其余腸管未見異常。術后禁食3天，術后第二天排氣，恢復順利，7天拆線愈合良好出院。

病例2：患者26歲，孕1產1主因取環后腹痛2天，腹脹1天于2013-7-13 12：00入院，患者2010年1月順娩一女嬰，末次月經2013-6-21，患者于2天前在當地門診取環，當時腹痛劇烈伴惡心嘔吐，未成功取環，并給予輸液止痛治療，腹痛2天后出現腹脹而來我院，自發病以來，患者精神欠佳，惡心嘔吐，昨日大便一次，有排氣。B超提示：盆腹腔游離液體，宮內節育器，行腹穿抽出7毫升淡黃色液體，以腹痛待查子宮穿孔腸穿孔急性腹膜炎收住院。入院查體：T36.2℃P80次/分BP90/55mmHg心肺聽診未見異常，腹部稍膨隆，未見腸型及蠕動波，有壓痛反跳痛及肌緊張，腸鳴音弱，婦科檢查：陰道通暢，宮頸肥大，子宮正常大小，壓痛，雙側附件未觸及異常包塊，輔助檢查：血常規WBC12.9×109/L，N91.9%HGB119g/L，穿刺液鏡檢白細胞滿視野，紅細胞（+），蛋白定性（++），胸腹聯透提示：兩肺心膈無著變兩膈下大量游離氣體。初步診斷：子宮穿孔、腸穿孔、急性腹膜炎、請外科會診及科內組織討論決定急診手術，于2013-7-13，17：00請外科一同行剖腹探查術，打開腹腔可見黃色糞染液體溢出，吸出液體約3000毫升，探查距回盲部約1米處有約2×2㎝破口，有腸內容物流出，行修補術，繼續探查距上一破口15㎝處有1×1㎝破口，行修補術，其余腸管未見異常，探查子宮見前壁下段有0.5×0.5㎝裂口，有滲血可吸收線縫合一針，兩側附件未見異常，生理鹽水甲硝唑反復沖洗盆腹腔，待沖洗液變清后關腹。術后患者惡心嘔吐給予胃腸減壓1天，禁食水4天，術后4天排氣，開始進流食，飲食逐漸恢復，術后7天拆線切口滲液，8天切口裂開，每天進行換藥，術后半月患者自述活動時腹痛，休息后好轉，考慮腸粘連，給予理療及中藥治療，有所好轉，于8月16日切口愈合。患者有情緒，時有腹痛，要求去省醫院檢查，于8月21日去省二院行CT檢查提示：肝右后葉下段見一類圓形囊樣低密度灶，考慮積液可能，腸系膜密度增高，子宮周圍結構稍紊亂，宮內可見節育環影，子宮左旁可見一環形高密度影。追問病史患者于2010年3月在該門診上環，第二次上站時發現無環，于2011年1月又在該處上環。行腹部平片檢查證實為兩個圓環，患者情緒激動要求取出盆腔的環，和患者及家屬溝通，環在盆腔已有一段時間，不是現在的事，等到體質恢復后隨時可取?；颊哂?月22日出院。

2討論

宮內節育器放取手術操作要點：①嚴格控制禁忌證。嚴重全身疾病，生殖器腫瘤，生殖器官炎癥，月經過多經期延長或不規則出血。②放置時間。常規為月經干凈后3-7天，流產后來過一次月經，產后滿3個月或轉經子宮恢復正常者，剖宮產術半年后，根據情況可考慮放置，放前3日無性生活。③查清子宮的大小、方向、傾屈度和宮頸長度。④哺乳期子宮薄軟和剖宮產后子宮壁有疤痕要高度警惕，操作要輕柔，防止子宮穿孔。⑤取環困難時，必須查明原因和確定環的位置，決不可在宮腔內盲目地進行在粗暴操作，以免發生臟器的損傷。子宮穿孔多發生于宮內節育器放置術時，少見于宮內節育器取出術中，近年來有可能剖宮產率增加，疤痕子宮增多，增加了上環、取環的風險，每個婦科醫師均應熟練掌握，手術難度不大，但在施術過程中責任心卻非常重要，一定要把“小手術”當作“大手術”做，稍一馬虎即可發生大禍，一定要按操作規范去認真施術，一定要檢查子宮位置及大小，切不可粗暴，尤其對子宮本身存在高危因素者（如哺乳期、疤痕子宮、子宮過度傾屈者、多次人工流產史、子宮畸形等）更不能掉以輕心，比如疤痕子宮當你取環時有可能遇到前壁下段疤痕，而你誤認為取到了環，用力或多次在一個地方鉤而致穿孔，取不下來不可怕，可以在B超下去取，或換人來取，有可能一下子就取出，因為人走熟路，越取不下來越在那個地方取而致穿孔。如果感覺有穿孔跡象及時檢查治療，不能害怕檢查出問題害怕出事而拖延，有問題就是有問題，你躲過初一躲不過十五，還不如早發現早治療，給病人減少痛苦。就這兩例穿孔患者而言，早發現早治療的患者恢復快痛苦小，等到出現腹膜炎，使患者恢復慢并發癥多如切口愈合不良，遠期并發癥有腸粘連腸梗阻等，第二例雖然子宮沒有疤痕，而是哺乳期上環穿孔無癥狀未發現，直到本次術后才發現，我們的失誤是術前腹透B超未發現兩個環。

參考文獻

[1]曹澤毅.中華婦產科學.北京：人民衛生出版社，1999：2400.

[2]鄭懷美，田顗.婦產科手術失誤及處理.昆明：云南科技出版社，1998：249.