頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的麻醉體會(huì)

【摘要】目的保證頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)安全順利的進(jìn)行，進(jìn)行腦保護(hù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。方法2010年5月至2013年7月，共15例患者進(jìn)行CEA手術(shù)，采用靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈過(guò)程中保持足夠高的血壓水平，保證腦灌注，血管吻合完保持適當(dāng)?shù)牡退降难獕海乐咕植砍鲅炔l(fā)癥的發(fā)生，并且使用糖皮質(zhì)激素和甘露醇防治過(guò)度灌注綜合征，減輕腦水腫。結(jié)果15例麻醉誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)，無(wú)劇烈血壓波動(dòng)，術(shù)后清醒迅速，確保無(wú)手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥后返回病房，13例需要藥物降壓，1例需要升壓。隨訪至病人出院未發(fā)生任何麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；靜吸復(fù)合；全身麻醉；腦保護(hù)；過(guò)度灌注綜合征

2010年5月至2012年7月，我院血管外科實(shí)施了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）15例，我們采用靜吸復(fù)合全身麻醉保證手術(shù)順利進(jìn)行，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料2010年5月至20l2年7月，共為15例進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者實(shí)施麻醉，采用靜吸復(fù)合全身麻醉。男性13例，女性2例。年齡56-82歲，平均68.4（63.6±10.2）歲。ASA分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)。有癥狀患者13例，其中短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作5例，頭迷頭暈等腦缺血癥狀13例，10例術(shù)前有腦梗死史；14例患者有高血壓病史，11例患者有高脂血癥，6例患者有冠心病史，5例患者有糖尿病，2例患者有外周血管疾病，13例患者吸煙。3例患者術(shù)前行冠狀動(dòng)脈CTA檢查證實(shí)合并冠狀動(dòng)脈病變，均未行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

1.2麻醉方法患者采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。術(shù)前30分鐘肌肉注射：魯米那0.1；阿托品0.5mg。入室后常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈測(cè)量有創(chuàng)動(dòng)脈壓，開(kāi)放兩路靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg；順式阿曲庫(kù)銨3mg/kg；芬太尼0.1mg；丙泊酚（得普利麻，意大利）采用靶控輸注方式效應(yīng)室靶濃度定為2ng/kg，瑞芬太尼也采用靶控輸注方式效應(yīng)室靶濃度定為3ng/kg。誘導(dǎo)開(kāi)始三分鐘后行氣管插管，插入加強(qiáng)型鋼絲管。插管結(jié)束后，依次把丙泊酚靶濃度調(diào)整為1ng/kg，瑞芬太尼靶濃度為1.5ng/kg，旋開(kāi)七氟烷開(kāi)關(guān)，吸入濃度在0.4-0.6%。手術(shù)開(kāi)始切皮前調(diào)整瑞芬太尼的靶濃度為2.5-3.0ng/kg，將七氟烷吸入濃度調(diào)整為1.5-2.0%，然后術(shù)中根據(jù)血壓的情況調(diào)整七氟烷吸入濃度，丙泊酚和瑞芬太尼的靶濃度保持不變。將病人的收縮壓水平保持在120-140mmhg。術(shù)者在分離動(dòng)脈時(shí)，頸動(dòng)脈竇用l%利多卡因浸潤(rùn)封閉以防頸動(dòng)脈竇反射，阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈前微量泵泵注多巴胺提升收縮壓至140-160mmhg。保證腦血流灌注。開(kāi)放頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈；放置轉(zhuǎn)流管。將收縮壓水平降至120-140mmhg。在擴(kuò)大成型的補(bǔ)片縫合結(jié)束后關(guān)閉七氟烷，適當(dāng)?shù)募哟蟊捶拥陌袧舛取ｎi動(dòng)脈開(kāi)放前使用地塞米松10mg、20%甘露醇250ml快速滴注防止過(guò)度灌注產(chǎn)生的腦水腫。在開(kāi)始縫合至皮下，調(diào)高氧氣流量大于5L/min，排空七氟烷；并且靜脈給予地佐辛10mg，術(shù)后鎮(zhèn)痛，托烷司瓊2mg術(shù)后止吐。至縫合皮膚最后兩針的時(shí)候停止丙泊酚和瑞芬太尼的輸注。根據(jù)病人血壓的情況使用硝普鈉微量泵注射，保持術(shù)后收縮壓維持在120-130mmhg。術(shù)后10-20分鐘左右病人蘇醒，確認(rèn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，定向力恢復(fù)正常，問(wèn)答正確，四肢運(yùn)動(dòng)正常后送回病房。

2結(jié)果

麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，無(wú)明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，收縮壓波動(dòng)小于20%術(shù)前血壓。術(shù)中根據(jù)手術(shù)步驟調(diào)整麻醉深度，必要時(shí)使用血管活性藥物調(diào)整血壓，進(jìn)行腦保護(hù)。手術(shù)時(shí)間120-150min，平均（110±15）min。術(shù)后蘇醒迅速完全，拔管時(shí)血壓波動(dòng)水平亦小于20%術(shù)前血壓。拔管后，病人即能配合活動(dòng)四肢，確認(rèn)術(shù)中無(wú)腦梗發(fā)生。術(shù)后第一天隨訪無(wú)術(shù)后惡心嘔吐，無(wú)肺部并發(fā)癥，疼痛CAS評(píng)分3-5分，10例出現(xiàn)咽喉不適，隨訪至出院時(shí)好轉(zhuǎn)。

3討論

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）始于二十世紀(jì)50年代，大量試驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)明顯降低因頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊狹窄脫落所致的腦梗塞的危險(xiǎn)，是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)做頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的機(jī)構(gòu)越來(lái)越多，我院開(kāi)展15例。現(xiàn)就頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的麻醉選擇，術(shù)中管理，術(shù)后并發(fā)癥的防治進(jìn)行討論如下：

3.1麻醉選擇對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者是行局部麻醉還是行全身麻醉，至今仍存爭(zhēng)議。大多數(shù)臨床研究結(jié)果顯示，采用局部麻醉方法患者神志清醒，僅需通過(guò)簡(jiǎn)單的臨床判斷即能夠監(jiān)測(cè)到腦灌注狀態(tài)；而且局部麻醉可減少術(shù)中轉(zhuǎn)流管的使用次數(shù)，降低術(shù)后患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用低，是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的首選麻醉方式。2008年由24個(gè)國(guó)家共計(jì)95家醫(yī)療中心參與的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)即全身麻醉與局部麻醉比較的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)結(jié)果得出的最終結(jié)論：具體采用哪種麻醉方式由術(shù)者和麻醉醫(yī)師共同決定。筆者認(rèn)為，在嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)條件下患者于全身麻醉狀態(tài)下接受手術(shù)治療，可避免出現(xiàn)緊張情緒，切不會(huì)對(duì)手術(shù)室及手術(shù)過(guò)程產(chǎn)生不良記憶，術(shù)者滿意度也很高，應(yīng)該是不錯(cuò)的選擇。而筆者采用靜吸復(fù)合的麻醉方式，術(shù)中可控性好，術(shù)后蘇醒迅速，值得推廣。

3.2傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)中收縮壓的波動(dòng)范圍應(yīng)為手術(shù)前基礎(chǔ)值的±20%。阻斷頸動(dòng)脈前提高血壓至140-160mmhg，保證頸動(dòng)脈阻斷時(shí)有足夠的腦血流灌注，使阻斷側(cè)的腦組織有足夠的側(cè)枝循環(huán)保證腦灌注。放置轉(zhuǎn)流管后開(kāi)放頸動(dòng)脈后，調(diào)低收縮壓水平，避免高血壓的發(fā)生。補(bǔ)片擴(kuò)大后應(yīng)用地塞米松和甘露醇避免狹窄的頸動(dòng)脈擴(kuò)大后出現(xiàn)過(guò)度灌注綜合征，減輕腦水腫，保護(hù)腦組織。過(guò)度灌注綜合征：術(shù)前血管長(zhǎng)期狹窄、低灌注導(dǎo)致自動(dòng)調(diào)節(jié)能力喪失，嚴(yán)重狹窄解除后，正常或過(guò)多血流灌注進(jìn)入失去收縮調(diào)節(jié)能力的大腦半球血管，導(dǎo)致腦水腫或腦出血，表現(xiàn)：嗜睡、表情淡漠、可伴嚴(yán)重頭痛。

3.3術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后的處理一般包括①平穩(wěn)而迅速的恢復(fù)。②良好的腦循環(huán)和心臟循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境。③及時(shí)處理并發(fā)癥。術(shù)后即刻有20%患者出現(xiàn)高血壓。術(shù)前頸動(dòng)脈重度狹窄患者，術(shù)后其腦血流量可增加100%，極易發(fā)生高灌注。將高灌注高危患者的血壓維持在正常水平。心肌梗死——圍手術(shù)期發(fā)病與死亡的最常見(jiàn)原因，腦卒中，常因術(shù)前形成的栓子脫落所致，需要多學(xué)科會(huì)診處理。粥樣斑塊切除后，頸動(dòng)脈壓力感受器刺激增加，引起低血壓與心動(dòng)過(guò)緩，需要對(duì)癥處理。

根據(jù)本組的15例頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的麻醉經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為：麻醉方法：區(qū)域麻醉與全麻無(wú)明顯優(yōu)劣之分，按現(xiàn)有條件，筆者建議使用全身麻醉。麻醉中處理重點(diǎn)：維持和調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)，穩(wěn)定腦血流灌注，保護(hù)腦組織。術(shù)后處理重點(diǎn)：腦卒中、高血壓、過(guò)度灌注綜合征、心肌梗死。